Возмещение ущерба в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболевания

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако если вред возник вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, то возмещению он не подлежит.

 

2.1. Виды и размер страховых  выплат.

 

Обеспечение по страхованию осуществляется:

1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2) в виде страховых выплат:

– единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

– ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:

– лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

– приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и

индивидуального ухода;

– посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

– проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

– медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно; 7

– изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий;

– обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

– обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

– профессиональное обучение (переобучение).

Оплата дополнительных расходов производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных

_________________________________________________________________________7 Никонов Д.А., Стремоухов А.В. Право социального обеспечения: учеб. для вузов. М.: Юристъ. 2013. – 490 с.

видах помощи, обеспечения или ухода.

Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда.

Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Российской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности.

Единовременные страховые выплаты и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются:

– застрахованному - если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности;

– лицам, имеющим право на их получение, - если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного - лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованным в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на очередной финансовый год. В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном указанной максимальной сумме. Максимальный размер единовременной страховой выплаты в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 2.12.2013 № 322-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" составляет: на 2014 год – 80534,8 рублей, на 2015 год – 84964,2 рублей, на 2016 год – 88787,6 рублей. 8

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12.9 Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз

_________________________________________________________________________

8 Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. № 322-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»// Одобрен СФ 26 ноября 2014

9 http://kommentarii.org/strax_vznos/page3.html

профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на число этих месяцев.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации. С 1 января 2014 года пунктом 1 Постановления Правительства РФ от 18.12.2013 № 1179 установленкоэффициент индексации размера ежемесячной страховой выплаты, который равен 1,05.

Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на очередной финансовый год. В соответствии с пунктом 2 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 02.12.2013 № 322-ФЗ максимальный размер ежемесячной страховой выплаты составляет:на 2014 год – 61920,0 рублей, на 2015 год – 65330,0 рублей, на 2016 год – 68270,0 рублей.

Освидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы производится по обращению страховщика, страхователя или застрахованного либо по определению судьи (суда) при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.

 

2.2. Права и обязанности страхователя и страховщика

 

Страхователь вправе:

1) требовать от страховщика разъяснения  условий обязательного страхования, консультаций по заключению договора  обязательного страхования;

2) при значительных изменениях  в обстоятельствах, сообщенных страховщику  при заключении договора обязательного  страхования, в том числе при  уменьшении вреда, который может  быть причинен в результате  аварии на опасном объекте, и  максимально возможного количества потерпевших, требовать изменения условий

договора обязательного страхования, в том числе уменьшения размера страховой

премии пропорционально уменьшению страхового риска;

3) знакомиться с документами  страховщика, связанными с исполнением  им договора обязательного страхования;

4) при аварии на опасном объекте  требовать от страховщика представления  копии страхового акта;

5) требовать от страховщика возмещения  расходов, произведенных в целях  уменьшения убытков от страхового  случая, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика;

6) требовать от страховщика бесплатной  выдачи дубликата страхового  полиса в случае его повреждения  или утраты;

7) досрочно отказаться от договора  обязательного страхования. 20 

 

Страхователь обязан:

1) при заключении договора обязательного  страхования направить страховщику  заявление об обязательном страховании  по установленной форме с приложением  документов, перечень которых определяется  правилами обязательного страхования, в том числе документов, содержащих необходимые для определения размера страховой премии сведения об опасном объекте, уровне его безопасности, о вреде, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможном количестве потерпевших; 21

2) уплатить страховую премию (страховые  взносы) в размере и в порядке, которые установлены договором  обязательного страхования в  соответствии с настоящим Федеральным  законом;

3) в течение пяти рабочих дней  со дня заключения или изменения  договора обязательного страхования направить его копию в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий в пределах своей компетенции функции

_________________________________________________________________________

20 Мачульская Е.Е., Добромыслов К.В. Право социального обеспечения: учеб. пособие + практикум. М.: Наука. 2013. – 490 с.

21 Захаров М.Л., Тучкова Э.Г. Право социального обеспечения России: учебник. М.: Академия, 2014. – 519 с.

по контролю и надзору в области безопасности соответствующих опасных объектов;

4) содействовать в проведении  назначенной страховщиком экспертизы  опасного объекта в целях оценки  вреда, который может быть причинен  в результате аварии на опасном  объекте, максимально возможного  количества потерпевших и (или) уровня  безопасности опасного объекта, в том числе обеспечить доступ специализированных организаций и (или) специалистов на опасный объект, представить необходимую техническую и иную документацию;

5) уведомлять страховщика обо  всех изменениях, внесенных в  документы, представленные страховщику при заключении договора обязательного страхования, в течение пяти рабочих дней со дня внесения таких изменений;

6) при аварии на опасном объекте:

а) в течение 24 часов с момента аварии на опасном объекте сообщить об аварии страховщику в порядке, установленном правилами обязательного страхования;

б) принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить размер возможного вреда;

в) незамедлительно предоставлять потерпевшим сведения о страховщике, в том числе наименование (фирменное наименование) страховщика, место его нахождения, режим работы и номера телефонов, или в случае, если авария привела к возникновению чрезвычайной ситуации, в трехдневный срок со дня аварии опубликовать указанную информацию в печатном органе по месту нахождения опасного объекта;

г) в течение пяти рабочих дней со дня получения акта о причинах и об обстоятельствах аварии, документов о видах и размерах причиненного вреда направить страховщику копии указанных документов;

д) привлечь страховщика к расследованию причин аварии, в том числе в случае, если в соответствии с законодательством Российской Федерации для такого расследования не предусматривается создание комиссии с участием представителя федерального органа исполнительной власти, осуществляющего в пределах своей компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности