Правовое регулирование медицинской деятельности в сфере трансплантации органов и тканей человека

Мультиорганное изъятие органов – это хирургическая процедура, выполняемая несколькими бригадами трансплантологов, каждая из которых последовательно выполняет свой стандартный этап, в зависимости от числа запланированных к пересадке органов.

Особенностью операции  без использования искусственного кровообращения  является тщательный гемостаз и обязательное канюлирование нижней полой вены для декомпрессии печени и почек.

При использовании аппарата искусственного кровоснабжения организм донора охлаждают до 8-10°С.

Этапы операции:

—  срединный разрез от яремной вырезки до лонного сочленения

—  изъятие сердца производится с пересечением верхней полой

вены, легочной вены, восходящей аорты и легочной артерии.

После изъятия из донора одни ткани быстро погибают, другие – некоторое время сохраняют жизнеспособность. Так головной мозг гибнет через 5-6 минут, почки – через 40-60 мин., сердце – через 60 мин., конечности – через 4-6 часов.

Для увеличения срока жизнеспособности трансплантатов применяют заместительное консервирование, направленное на искусственное поддержание обмена веществ доставкой кислорода и питательных веществ или консервирование с подавлением обмена веществ и уменьшением потребности в кислороде и питательных веществах.

Основными целями консервации органов являются, получение времени для:

—  подбора пары “донор-реципиент”

—  типирование пары “донор-реципиент”

—  транспортировки органа

—  трансплантации органа

Любой вид консервации может лишь замедлить срок умирания изъятого органа:

—  сердца на 4 часа,

—  печени и легких – 8 часов

—  почки и поджелудочной железы – 24 часа.

Консервация сердца:

—  сердце помещают (+4°С) в раствор госпиталя Святого Томаса

—  и последовательно в 2 пакета со льдом.

Консервация печени:

—  применяют раствор UW- +4-6°С

—  Belzer-UW  – обратное соотношение калия и натрия

—  Евроколлиз (ЕС) – гиперкалиевый раствор

Консервация почек:

—  почка помещается в целлофановый мешок с раствором ЕС или UW +4°С.

—  первый пакет помещают по второй с таким же раствором.

—  а последний в свою очередь в пакет с раствором “Темп”.

Консервирование органов и тканей позволяет создавать банки тканей и типировать их. Информация о донорах хранится в единой базе данных Евротрансплантат, что позволяет подобрать и трансплантировать реципиенту необходимый орган в нужный момент. В банках хранят сердце, легкие, кровеносные сосуды, трахею, печень, почки, железы внутренней секреции, кишечник, конечности, зубы, костный мозг, суставы, кровь, кожу, кость, хрящ, фасции, роговицу, склеру, плевру, перикард, брюшину,  сердечные клапаны, нервы, сухожилия, мышцы, стенку мочевого пузыря, уретру, твердую мозговую оболочку.

Подбор донора и реципиента осуществляется на основании их иммунологической совместимости.

Иммунная  система  выполняет функцию защиты организма от генетически чужеродного материала, способного вызвать иммунный ответ.

—  (первая функция) защита от различных микроорганизмов

—  (вторая функция) поддержание гомеостаза – разрушение и удаление  поврежденных  структур,  и  сохранение  функциональной однородности клеточных элементов

—  (третья функция) распознавание и уничтожение изменен-ных клеток (мутантов), возникающих в организме спонтанно или под влиянием химических и физических агентов.

При пересадке органов и тканей возникает иммунологический конфликт между генетически неоднородными представителями одного вида (аллогенная трансплантация) или других видов.

В клинической практике реципиенты после трансплантации вынуждены на протяжении всей жизни применять препараты подавляющие иммунные реакции; их отмена приводит к развитию реакций отторжения чужеродных органов или тканей в любые сроки после операции.

Оценка совместимости

В настоящее время в связи с внедрением нового иммуносупрессора циклоспорина большинство хирургов–трансплантологов убеждены в необязательности гистотипического подбора партнеров для трансплантации.

Степень совместимости по системе HLA влияет на дозы иммуносупрессивных средств и частоту таких осложнений, как криз отторжения, инфекции и новообразования в послеоперационном периоде.

Совместимость по группам крови АВО подчиняется тем же законам, что и переливание крови. Совпадение по резус-фактору не обязательно.

После подбора донора реципиенту производят аллотрансплантации различных органов и тканей.

Трансплантация аллогенной кожи применяется для временного закрытия обширных ран после глубоких ожогов. Пересадка имеет ограниченные возможности из-за поступающей через 1-2 недели реакции отторжения.

Аллотрансплантация роговицы  (кератопластика) нашла широкое применение с 1931 г. в результате работ Владимира Петровича Филатова, который начал использовать консервированную трупную роговицу человека.

Меньшей антигенной активностью обладают роговицы  плода или новорожденного. Методика пересадки носит название брефопластики (греч. brefhos — зародыш, новорожденный + plastic – ваяние).

Пересадка хряща имеет широкое применение в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Первым  пересадил хрящ от человека  к  человеку  P.  Bert  в  1865  году. Впервые трансплантацию хряща у животных произвел в 1923 г. F.  Koenig. Современная эпоха трансплантации хряща связана с работами L.F. Peer.

Аллотендопластика, производимая для устранения дефектов сухожилий  и  пересадка  фасций  не  уступают  по  результатам  аутотрансплантации.

Аллотрансплантация нервов ограничена в клинике, т.к. донорский нерв не может использоваться как свободный трансплантат и при пересадке для достижения результата (восстановления чувствительности) кровоснабжение его должно быть немедленно восстановлено.

Аллотрансплантация плевры, брюшины, перикарда и твердой мозговой оболочки применяется для закрытия обширных дефектов брюшной стенки и диафрагмы. Пересаженные ткани постепенно замещаются тканями реципиента.

Аллотрансплантация  кости  применяется  при  лечении  несросшихся переломов, дефектах костей и ложных суставах. Пластика суставных концов или полная замена отдельных костей производится при злокачественных опухолях. Прогресс в этом направлении связан с разработкой методов консервации аллотрансплантатов больших размеров. Первым пересадил кость Baн Мик`рен в 1682 году. В настоящее время в мире имеется информация о 200000 операций по трансплантации костей.

Впервые аллогенную пересадку легких в эксперименте произвел в 1947 г. В.П. Демихов. В клинике впервые выполнил трансплантацию легких J. Hardy в 1963 году. В настоящее время в мире выполнено несколько десятков подобных операций. Показаниями к трансплантации служат  эмфизема,  пневмофиброз,  пневмокониоз, травмы легкого и опухоли. В клинике производят пересадку одного, обоих легких или комплекса сердце-легкие. Последняя операция является самой распро-страненной.

Аллотрансплантация печени впервые была  выполнена  Т. Старзлом (T.E. Starsl) в 1963 году. Показаниями к пересадке являются первичные злокачественные опухоли печени, кожные стадии цирроза печении острого гепатита, аномалии желчевыводящих путей и врожденные ферментопатии.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Альтернативой  органной  аллотрансплантации  поджелудочной железы у больных сахарным диабетом I типа является свободная алло- или ксенотрансплантация культуры островковых клеток этого органа.

Этапы операции:

— подготовка культуры;

— обоснование и выбор показания к пересадке;

— выбор методы трансплантации.

Источником эндокринной ткани служат поджелудочные железы плодов (16 — 22 недели) человека (для аллотрансплантации), плодов свиньи или новорожденных поросят, новорожденных  кроликов, а также плодов крупного рогатого скота (для ксенотрансплантации).

Оптимальным донором островковых клеток поджелудочной железы считаются плоды человека и свиньи.

Методика приготовления культуры: После забора желез из организма донора их тщательно очищают от сосудов и соединительнотканных элементов, измельчают до консистенции манной крупы, многократно промывая раствором Хенкса, и «засевают» в матрицы различной емкости на среду 199 с 10 % сыворотки плодов крупного рогатого скота и раствора антибиотика. Смену среды в культуре производят каждые 2 —  3 дня или по мере изменения ее рН. На 6 —  8 сутки культуру клеток собирают. В этот период она наиболее активна по выработке инсулина. Собранную культуру, обьемом 5 — 15 ml, помещают в стерильный флакон с раствором Хенкса.

Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы осуществляется путем ее введение в прямую мышцу живота обычной инъекцией. Предложены и используются методы введения трансплантата в портальную венозную систему либо через  вену Portae;  через верхнюю брыжеечную или реканюлированную пупочную вену. Реже культуру вводят в пульпу селезенки и в свободную брюшную полость.

Клинический эффект трансплантации в среднем 8 — 12 месяцев.

Аллотрансплантация почки в настоящее время является самой распространенной операцией. Впервые пересадку трупной почки произвел Ю. Ю. Вороной в 1934 году. Первые успешные изогенные трансплантации выполнили в 1953 году Хьюм (D.M.Hume) и Мишан (L.Michan).  Улучшение отдаленных результатов операций связано с развитием иммунодепрессивной терапии.  Показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности и потеря единственной почки в результате травмы или оперативного вмешательства.

Как правило, производят гетеротопическую трансплантацию с имплантацией в зону внутренней подвздошной артерии. Артерию и вену трансплантата анастомозируют по типу “конец в бок” с общей подвздошной артерией и одноименной веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Ортотопическая трансплантация почки возможна после экстирпации нефункционирующего органа реципиента. Операция достаточно сложная и производится редко.

Послеоперационная летальность составляет около 10 %. Двухлетняя выживаемость после операции достигает 83 %. Примерно 40 % трансплантированных почек функционируют более 5-ти лет

При ортотопической пересадке сердца применяется методика Лоуэра (1961) заключающаяся в следующем: вначале последовательно анатомозируют левые, затем правые предсердия, затем легочной ствол и аорту.

При гетеротопической пересадке в левых предсердиях донорского и собственного сердца проделывают окна и сшивают предсердия друг с другом. После этого формируют анастомозы с легочным стволом реципиента и всходящей аорты трансплантата с аортой реципиента. Операции проводят с применением аппарата искусственного кровообращения. Восстановление сердечной деятельности осуществляется дефибрилляцией.

В настоящее время накоплен опыт многих сотен пересадок сердца, многие больные живут более 10 лет.Трехлетняя выживамость составляет более 50 %.

Аллотрансплантация вилочковой железы производится при врожденных иммунодефицитах с аплазией и гипоплазией тимуса. Забор желез осуществляется у мертворожденных детей. Производится имплантация или фрагментов тимуса в область прямой мышцы живота или блока тимус-грудина на сосудистой ножке в бедренную область. После пересадки возможно развитие реакций “трансплантат против хозяина”.

Аллотрансплантация яичниковой ткани производится при лечении яичниковой недостаточности и посткастрационного синдрома. Свободный имплантат вводят в подкожную клетчатку, предбрюшинную клетчатку или прямую мышцу живота. Клинический эффект нестойкий из-за быстрого наступления реакций  отторжения. Более стойкий результат можно достигнуть пересадкой фрагментов яичников в оболочках из специальных полунепроницаемых мембран или амниотических оболочек.

Аллотрансплантация яичка производится для лечения андрогенной недостаточности и импотенции. Свободная пересадка яичек производили еще в ХIХ веке, но эти операции, как правило, заканчивались отторжением имплантата. Ортотопическая пересадка яичка на сосудистой ножке в зону пахового канала предложенная в 1967 году И.Д. Кирпатовским позволяет достичь однолетней выживаемости пересаженного яичка у 80 % пациентов с сохранением функции у отдельных больных более 10 лет.

Аллотрансплантация кишечника производится крайне редко из-за высокой  частоты  отторжения,  связанного с большой массой лимфоидной ткани в стенке кишки.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Показания: патологические состояния связанные с увеличенной или уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз).

Трансплантацию костного мозга производят внутривенным введением. Трансплантированные клетки накапливаются в так называемых “промежуточных станциях” (селезенка, легкие) и через определенное время поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. В периферической крови реципиента через 6 — 7 недель определяются специфические для донора клетки, что говорит о функциональной способности трансплантата.

Особенности: Для одной пересадки костного мозга необходимы 500 ml трансплантируемой ткани. У взрослого человека содержится только 1500 ml костного мозга в связи с чем возникают проблемы донорской ткани. Вторая проблема этой трансплантации — преодоление специфической реакции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против “хозяина”). Реакция развивается на 25 — 35 сутки после трансплантации и может закончиться смертельным исходом. Больные нуждаются в тщательно продуманной и интенсивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.