Сравнительная характеристика медицинского страхования в России и зарубежных странах

Второй  вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

В 2010 г. законодательно установленная модель организации ОМС использовалась в 23 субъектах РФ. Комбинированная система ОМС представлена 47 субъектами РФ. В 21 субъекте РФ отсутствуют страховые медицинские организации.

Модель страховой медицины содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

2. Правила обязательного медицинского страхования

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании  Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются: предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются правила регулирования взаимоотношений в системе ОМС.

Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель - страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

Страховой полис выдается страховой медицинской  организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина, и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываются незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.

Работающие  граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю (страхователю), который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.

Неработающие  граждане получают полисы по месту  жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения по новому месту проживания.

Гражданин имеет право на выбор страховой  медицинской организации. Для этого он письменно заявляет страхователю, уплачивающему за него взносы на ОМС, о своем выборе. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования пользу такого гражданина с выбранной страховой медицинской организацией.

В целях  получения первичной медицинской  помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поли-клиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

Лечебные  учреждения несут ответственность  перед страховой медицинской  организацией в случае нарушений  по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам.

Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию:

1. о перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;
2. правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;
3. льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;
4. перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.

В случае непредоставления помощи или несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоставить.

Практическая часть.

Сравнительная характеристика медицинского страхования в России и зарубежных странах

Современное состояние медицинского страхования  и здравоохранения в России требует  комплексного реформирования всей системы  медицинского страхования. При реформировании российской системы обязательного  медицинского страхования представляется необходимым сравнительный анализ опыта зарубежных развитых стран, в  которых подобные системы успешно  функционируют в течение длительного  периода времени, и существующей в России системы .¹

Изучение  мировых достижений в области  медицинского страхования, а также  проблем, которые возникают при  создании и функционировании системы  страховой медицины, позволило бы использовать накопленный опыт для  развития медицинского страхования  в России. Обязательное медицинское  страхование за рубежом основывается на формировании страховых фондов за счет обязательных платежей граждан  при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих фондов и оплачиваются медицинские услуги². В большинстве случаев финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы.

Анализируя  различные системы здравоохранения  в мире, можно говорить о том, что  системы обязательного медицинского страхования большинства стран  имеют как общие черты, так  и различия.

В ряде стран  через обязательное медицинское  страхование сформировалась система  здравоохранения, очень близкая  к государственной. Она развивается как направление социальной политики государства, вследствие чего органы государственной власти контролируют деятельность медицинских и страховых организаций в стране.

Такая система  обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской  помощи, очень эффективна при эпидемиях  опасных инфекционных заболеваний, а также в условиях чрезвычайных ситуаций, ее финансирование обеспечивается из государственного бюджета.

К примеру, опыт организации государственной  системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о ее высокой  эффективности и доступности  при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов и отсутствие выбора врача, лечебного учреждения. Применение "бевериджской модели"³ здравоохранения характерно также для ряда таких стран, как Швеция, Дания, Италия, Ирландия и другие.

Противоположная ей страховая система, наоборот, основана на принципах солидарности. Она тесно  связана со всей системой социального  страхования и регулируется одним  законодательством. Страхователям  и застрахованным предоставлена  возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача и лечебно-профилактического  учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа  и оплаты медицинской помощи, оказываемой  лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

"Бисмарковская модель" была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 г. и получила наибольшее распространение в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы.

В ней  несколько основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи  по страхованию, осуществляемые как  работодателями, так и самими работниками; многообразие форм собственности и  хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных  систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как  государственного, так и частного здравоохранения.

Например, в Германии эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных, существенную роль при  этом играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих взносы в страховые  фонды.

В Бельгии  раньше, чем в других странах, была введена практика государственных  дотаций оплат медицинского обслуживания. Управления системой медицинского страхования осуществляет Национальный институт по болезни и инвалидности. Высокий уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключили острую необходимость развития частного страхования.

Французская модель медицинского страхования характеризуется  эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачена большая часть населения. Фонды  социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы  страхования здоровья. Кроме обязательного  государственного страхования существуют сеть дополнительного страхования  и местные фонды социальной помощи⁴.

Для этой системы характерны высокая степень  охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи; свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем; разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение  высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской  помощи.

К недостаткам  можно отнести недостаточно полный охват населения программами  обязательного медицинского страхования, высокую стоимость медицинских  услуг.

Третья  система здравоохранения сложилась  в США в условиях свободного рынка, где профессиональные медицинские  ассоциации имеют огромную власть, не допуская государственного вмешательства. Частная модель здравоохранения  основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических  лиц. Она имеет преимущественно  негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи, предоставляет  своим пациентам большой выбор  медицинских учреждений и врачей⁵.

Это частная  система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

В настоящее  время в России медицинское страхование  является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения. Для кардинального преодоления  кризисных явлений в сфере  охраны здоровья необходим переход  здравоохранения на путь страховой  медицины. К основным ее преимуществам  относится достаточная мобильность, целевой характер здравоохранения  и децентрализованный характер управления и финансирования.

Важнейшей же целью преобразования системы  медицинского страхования является внедрение сообразного, но достаточного для гарантированного медицинского обеспечения населения способа  целенаправленного аккумулирования  и дифференцированного распределения соответствующих средств⁶.

Научные исследования различных моделей  медицинского страхования показывают, что страховая медицина в Германии наиболее эффективно выполняет свои задачи, поэтому сравнительный анализ принципов ее организации и работы представляет наибольший интерес для  отечественной системы здравоохранения.