Основы социального страхования

- инвалиды 2 группы  – 2562 рубля в месяц

- инвалиды 3 группы  – 1281 рубля в месяц

Персонифицированный учет застрахованных лиц в Пенсионном фонд РФ

Для учета сведений, составляющих страховую и накопительную часть пенсии в ПФР создана система индивидуального (персонифицированного) учета.

На каждого работника  в начале его трудовой деятельности открывается индивидуальный лицевой  счет, в котором накапливаются  все данные, необходимые для назначения ему в будущем трудовой пенсии.

Итоговый размер пенсии зависит от средства, накопленных на этом счете. Чем выше заработок, тем больше средств окажется на нем. При наступлении страхового случая, на основе сведений персонифицированного учета, человеку назначается трудовая пенсия.

Граждане вправе формировать накопительную часть  своей будущей пенсии:

- через Пенсионный  фонд РФ (ПФР), выбрав УК, отобранную  по результатам конкурса

Лекция 11 мая 2010 г.

Обязательное  медицинское страхование

1. Право на охрану  здоровья в РФ

2. Особенности построения  российской системы  ОМС

3. Структура и управление  фондов ОМС

4. Федеральная и  территориальная  программы ОМС

5. Условия и порядок  взаимодействия структур, осуществляющих ОМС

Финансирование охраны здоровья граждан в РФ осуществляется за счет:

• бюджетов всех уровней,
• обязательного и добровольного медицинского страхования
• целевых фондов
• средств хозяйствующих объектов и др.

Доля финансирования здравоохранения за счет средств  ОМС составляет 40-45%, добровольного  медицинского страхования (ДМС) – до 10%.

Целью ОМС является предоставление населению РФ равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной  помощи в пределах Федеральной и  территориальных программ ОМС, а  также финансирование профилактических мероприятий

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  услуг сверх программ ОМС. Добровольное медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

Особенности функционирования системы  ОМС:

1. ОМС носит всеобщий  и обязательный характер и  охватывает 90% населения России, что  составляет свыше 130 млн. человек

2. ОМС предоставляются  медицинские услуги в натуральной  форме (прием врачей специалистов, операционные вмешательства, процедуры,  лекарства, питание ит.д.)

3. Оплата за медицинские  услуги оплачивается ТФОМС непосредственно  медицинским организациям в соответствии  с предоставленными счетами, а  не сам застрахованным.

4. Свои особенности  имеет механизм сбора страховых  взносов: за наемных работников  взносы уплачивает работодатель, за неработающее население страховые  платежи производятся из бюджетов  регионов

5. Медицинская помощь  в случае заболевания застрахованному должна быть оказана в любом месте РФ и в необходимом объеме, независимо от места проживания.

6. Для системы  ОМС характерен более широкий круг участников страхового процесса. Это фонды ОМС (ФФОМС, ТФОМС), страхователи, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения, застрахованные, региональные органы власти.

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, который реализует государственную политику в области ОМС граждан.

Управление Федеральным  фондом осуществляется коллегиальным  органом – Правлением и постоянно  действующим исполнительным органом  –Директором.

В ФФОМС поступает  от страховой только часть страхового взноса на ОМС (1,1% от ФОТ), а остальная часть аккумулируется от ТФОМС (2% от ФОТ). Поэтому, в отличие от …

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) создаются законодательными и исполнительными органами субъектов РФ. ТФОМС является самостоятельными некоммерческими, кредитно-финансовыми учреждениями, которые подотчетны законодательным и исполнительным органам власти конкретного субъекта РФ.

Поэтому в системе  ОМС отсутствует властная вертикаль, т.е. прямое подчинение ТФОМС федеральному органу – ФФОМС. Руководящим органом  ТФОМС являются правление и дирекция. Правление является коллегиальным  органом, дирекция осуществляет оперативную  деятельность фонда. Для выполнения своих функций ТФОМС может  создавать в районах и городах  свои филиалы.

Федеральная программа  ОМС – это программа государственных  гарантий оказания медцинской помощи

Гарантированный перечень видов медцинской помощи включает:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни граждан
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактические мероприятия (диспансеризацию, прививки и пр.)
• диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов
• стационарная медицинская помощь

На основании Федеральной  программы в субъектах РФ утверждаются территориальные программы государственных  гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению

Объекты и субъекты ОМС

Объектом ОМС являются затраты на оказание медцинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических  мероприятий.

 Субъектами ОМС  являются:

• граждане
• страхователи
• страховые медицинские организации
• медицинские учреждения

Страхователями в  системе ОМС являются:

 Для неработающего  населения – органы исполнительной  власти субъекта РФ 
Для работающего населения – организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты

Страховые медицинские  организации (СМО) – юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие соответствующую лицензию. СМО являются коммерческими организациями  и не входят в систему здравоохранения. СМО осуществляют обязательное и  добровольное медицинское страхование.

Все отношения субъектов  ОМС оформляются договорами:

1. Между страхователем  и медицинским учреждением об  оказании медицинских услуг в  объеме ОМС

2. Между страхователем  и страховщиком (СМО) об организации  и финансировании медицинской  помощи определенного качества  по программе ОМС

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский  полис, что свидетельствует о  заключении в отношении него договора ОМС. Между страховой медицинской  организацией и лечебным учреждением. НА детей до 16 лет полис получает один из родителей.

Права застрахованных лиц  в системе ОМС

• выбор страховой медицинской организации
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС
• получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой ОМС
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.