Медицинское страхование

При заключении договора страхования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

По данному виду договора страхования выгодоприобретатель не назначается.

Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии (или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем и страховщиком.

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика путем безналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трех рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

Страховым случаем по договору страхования является обращение застрахованного лица (или иного лица – по поводу смерти застрахованного лица) в медицинское учреждение, сервисную или ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

В договоре страхования может быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончании выжидательного периода.

Страховщик освобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении.

Для получения услуг по договору страхования при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам.

Страховщик проверяет соответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной или ассистанской компании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного заявления застрахованного лица принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности.

Обоснованность претензий застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а в случае необходимости – независимой экспертной комиссией.

Страхователь также несет ответственность по договору страхования:

· при установлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому лицу с целью получения последним услуг по договору страхования, страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении такого застрахованного лица;

· в случае получения застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховому случаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данного застрахованного лица.

Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг по договору в следующих случаях:

· при истечении срока действия договора страхования;

· в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);

· в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;

· по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;

· по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;

· при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

· в случае смерти страхователя – физического лица;

· при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

· при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

· в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В результате проделанной работы можно сделать несколько выводов. Медицинское страхование делится на добровольное и обязательное медицинское страхование. ОМС и ДМС относятся к видам медицинского страхования, действующим на территории России, которые призваны предоставлять гражданам определенный объем и качество медицинской помощи.

Если ОМС существует, чтобы обеспечивать медицинской помощью всех граждан страны и относится к обязанностям государства, то ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за реализуемых им социальных интересов и различия организационно-правовых форм страховых организаций. ОМС включает в себя помощь гражданам при острых и хронических заболеваниях, при патологиях беременности, стационарной помощи. Все это и другая медицинская помощь предлагается гражданам в рамках ОМС бесплатно и не зависимо от их социального положения, пола или возраста. ДМС осуществляется с помощью договора между застрахованным и страхующей организацией. Отношения этих сторон прописывают в договоре страхования и регулируются федеральными законами, указами и постановлениями, пункты договора не должны им противоречить. В договоре содержатся медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Суть этих договоров - платная основа. Эти договоры предоставляют гражданам полить больший объем и лучшее медицинской помощи. К договору ОМС относится медицинский полис обязательного медицинского страхования. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС. Работающие граждане получают медицинский полис по месту работы, а неработающее население - полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов страховых компаний.

Медицинское страхование подвергается реформам, которыев дальнейшем окажут на него большое влияние.

 

 

 

 

 

 

 

Список используемой литературы

1. Гражданский кодекс РФ.

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015)

3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

4. Архипов, А. П. Страхование : учебник / А. П. Архипов. – М. : КНОРУС, 2012..

5. Ахвледиани Ю.Т. Страхование. Учебник для вузов / Москва, «ЮНИТИ-ДАНА», 2012.

6. Кликушина, О.А., Шипунова, Н.Ю. Страхование. / О.А.Кликушина, Н.Ю. Шипунова.  – М.: Экзамен, 2010г.

7. Литовченко В. П. Финансы: Учебник / В. П. Литовченко, А. М. Годин, И. В. Ишина, И. В. Подпо рина и др.; Под ред. В. П. Литовченко. – М.: Дашков и Ко, 2012 г..

8. Лупей, Н.А. Социальное страхование в России: состояние и проблемы / Н.А. Лупей, С.В. Степанова. //Финансовый менеджмент. - 2012г.

9. Орланюк-Малицкая Л.А. - Отв. ред., Янова С.Ю. - Отв. ред. Страхование. Учебник для вузов. — М.:Издательство Юрайт, 2011 г.

10. Романовский М.В. Финансы и кредит: Учебник / М. В. Романовский, Н. Н. Назаров, М. И. Попова и др.; Под ред. М. В. Романовского, Г. Н. Белоглазовой. – М.: Юрайтиздат, 2010 г.

11. Скамай Л. Г. Страховое дело : учебник / Л. Г. Скамай. - М. : Юрайт, 2011г.

12. Финансы: учебник / [Г. Б. Поляк и др.]. – Москва: ЮНИТИ-ДАНА, 2011 http://www.zavtrasessiya.com/index.pl?act=PRODUCT&id=593

13. www.garant.ru

14. www.ffoms.ru

15.  www.tfoms.nnov.ru

16. http://www.gazeta.ru/business/2015/01/27/6388145.shtml

17. http://srtv.renins.com/Media/Default/doc/rates/41-1.pdf