Медицинское страхование

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

· являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;

· больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;

· состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;

· госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.

Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, в соответствии с действующим законодательством их законные представители.

Статьей 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не содержится определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

На основании изложенного можно сделать вывод о том, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования.

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

 

3.2. Тарифы добровольного  медицинского страхования

 

ТАРИФЫ

ПО ПРОГРАММАМ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(в % от страховой суммы)

 

№   Программы ДМС      Тарифы

1.  Амбулаторно-поликлиническая помощь    1,15

2.  Стоматологическая помощь      1,38

3.  Дородовое наблюдение      0,85

4.  Стационарная помощь      0,15

5.  Родовспоможение        0,75

6.  Скорая и неотложная медицинская помощь   0,12

7.  Лекарственная помощь      35,0

8.  Санаторно-курортное лечение     0,93

9.  Реабилитационно-восстановительное лечение   0,67

10.  Медицинская помощь при укусе иксодового клеща  0,03

 

Страховщик имеет право применять к базовым тарифным ставкам повышающие (от1,0 до 20,0) или понижающие (от 0,1 до 1,0) коэффициенты, исходя из обстоятельств,имеющих существенное значение для определения степени страхового риска:

- перечня медицинских  услуг, заболеваний/состояний, включаемых  в программу

страхования (от 0,1 до 20,0);

- возраста застрахованного (от 0,2 до 4,0);

- профессии застрахованного (от 0,3 до 3,0);

- сообщенных застрахованным сведений о заболеваниях, данных медицинского

осмотра, предоставленных медицинских документов (от 0,1 до 20,0);

- общего количества лиц, принимаемых на страхование по  договору (от 0,1 до 20,0);

- условий получения медицинской  помощи или возмещения (за пределами  РФ, через ассистантские компании, в виде возмещения Застрахованному его личных средств) (от 0,1 до 20,0);

- срока действия договора  страхования (от 0,1 до 5,0);

- стоимости медицинских  услуг в различных медицинских  организациях (от 0,1 до

20,0);

- заболеваемости, обращаемости  за медицинскими услугами (от 0,1 до 20,0);

- при условной франшизе (0,8 до 0,9); при безусловной франшизе (от 0,6 до 0,9) ; при временной франшизе (от 0,5 до 0,9).

При заключении договора по нескольким программам (Комплексной программе),тарифы определяются по каждой программе страхования. После определения страховой премии по каждой из программ, возможно установление по нескольким программам общей страховой суммы и одного тарифа, рассчитанного по формуле:

Tob = S pr/ Sob *100, где

Spr - сумма премий по всем программам

Sob – сумма страховых сумм по всем программам.

Конкретные значения повышающих или понижающих коэффициентов определяются Страховщиком исходя из наличия (отсутствия) факторов риска и их влияния на повышение (понижение) вероятности наступления страхового случая.2 В связи с тем, что конкретные факторы риска и обстоятельства, увеличивающие (уменьшающие) вероятность наступления страхового события, а также конкретные размеры повышающих (понижающих) коэффициентов, которые Страховщик вправе применять к базовым тарифным ставкам, могут быть выявлены (определены) только в ходе оценки Страховщиком (ответственным андеррайтером) страхового риска при заключении конкретного договора страхования, поэтому в курсовой работе указаны минимальные и максимальные значения повышающих и понижающих коэффициентов в определенном диапазоне их применения. Это позволяет Страховщику определить реальную тарифную ставку, учитывающую особенности объекта страхования и характер страхового риска по конкретному договору страхования, и является гарантией обеспечения его финансовой устойчивости.

При определении окончательного страхового тарифа Страховщик осуществляет комплекс последовательных действий, направленных на определение степени страхового риска, а именно:

- анализирует информацию и изучает документы, представленные Страхователем вместе с заявлением на страхование, в т.ч. дополнительно запрошенных Страховщиком;

- анализирует данные о состоянии здоровья застрахованных, полученные от самого

застрахованного, а также от медицинских учреждений;

- привлекает экспертов для оценки вероятности наступления страхового события по

каждому из страховых рисков, включаемых в договор страхования;

- самостоятельно получает дополнительную информацию, статистические данные о

Страхователе, о ценовой политике медицинских учреждений, включаемых в договор

страхования;

- на основе полученных результатов делает вывод о степени страхового риска

(вероятности наступления  страхового события), принимает решение  о страховании/

отказе в страховании, применении к базовой тарифной ставке повышающих или

понижающих коэффициентов.

Окончательный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон (абз. 2 п. 2 ст. 11 Закона «Об организации страхового дела в РФ».

Реальная (итоговая) страховая премия при заключении конкретного договора страхования получается Страховщиком:

- умножением страховой  суммы на страховой тариф;

- умножением рассчитанного  размера страховой премии на  коэффициенты

корректировки тарифа, устанавливаемые с учетом степени риска;

- умножением рассчитанного  годового размера страховой премии  на коэффициент в

зависимости от срока действия договора страхования, при страховании на срок,

отличный от года.

При определении итоговой величины тарифной ставки по конкретному договору

страхования, результирующий коэффициент не может превышать 20,0 или быть меньше 0,1.

 

Ежегодно рост тарифов на услуги ДМС составлял 5–7%, вспоминает директор по персоналу крупной российской группы компаний. При этом в предыдущие годы страховщики рост тарифов объясняли не индексацией в соответствии с инфляцией, а ситуацией с убыточностью в конкретной компании: если страховая компания посчитает тарифы заниженными на опыте прошлых лет, то в следующем году они пересматривались.

Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федераци», в соответствии с которым страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным.

Согласно ст. 927 ГК РФ личное страхование осуществляется на основании договоров личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком), имеющей лицензию на соответствующий вид страхования.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор добровольного медицинского страхования должен содержать следующие положения: размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа – договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.