Медицинское страхование

- Закон  о медицинском страховании  граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

- Закон  о психиатрической  помощи населению  и правах  граждан при ее  проведении (1992 год);

- Основы  законодательства об  охране здоровья  населения (1993 год);

- О мерах  по предупреждению  распространения  заболеваний,  вызванных ВИЧ (1995 год).

    В этом же правовом  поле действует и  принятый  в 1995 году Указ Президента России  «О гарантиях прав на охрану  здоровья при распространении  рекламы».

2.2. Формы медицинского страхования

    Медицинское страхование  может проводится в добровольной и обязательной форме.

    Обязательное  медицинское  страхование – составная часть  государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам  возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

    В основу проведения  обязательного социального  страхования  положены программы  обязательного  медицинского обслуживания. Эти  программы определяют объемы  и условия предоставления медицинских  услуг, гарантированных каждому  гражданину, который имеет право  ими пользоваться.

    Обязательное  медицинское  страхование основано на следующих  принципах:

    1. Всеобщий характер. Все  граждане  Российской Федерации  независимо  от пола, возраста, состояния  здоровья, места жительства, уровня  личного  дохода имеют право  на получение  медицинских  услуг, включенные  в государственную  программу  ОМС.

    2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным  страхователем неработающего населения.  Оно осуществляет контроль за  сбором, перераспределением и использованием  средств ОМС, обеспечивает финансовую  устойчивость системы ОМС, гарантирует  выполнение обязательств перед  застрахованными.

    3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать  доходом  (прибылью) юридических  и физических  лиц, являющихся  акционерами или учредителями  страховых медицинских организаций,  участвующих в операциях ОМС.  Прибыль, получаемая от операций  ОМС, может направляться только  на развитие системы ОМС и  учреждений здравоохранения.

    4.  Общественная солидарность  и социальная справедливость. Все  члены общества имеют равные  права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС,  однако фактически потребление  медицинских услуг осуществляется  лишь отдельными, нуждающимися в  них лицами, обратившимися за  медицинской помощью.

    Таким образом, страховые  платежи по ОМС уплачиваются  за всех граждан, но востребование  финансовых ресурсов осуществляется  лишь по их обращению за  медицинской помощью. Граждане  с различным уровнем дохода  и, соответственно, с различным  объемом начислений на заработную  плату имеют одинаковые права  на получение медицинских услуг,  входящих в программу ОМС. Виды  и стандарты специализированной  медицинской помощи, оказываемой  в учреждениях здравоохранения,  устанавливаются федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим  нормативно-правовое регулирование  в сфере здравоохранения.

    Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных  моментов для граждан, таких  как:

- возможность  получения медицинской  помощи  не только в месте  постоянного  жительства, но и  на всей территории России;

- работающие  граждане считаются  обеспеченными  полисом обязательного  медицинского  страхования с момента  подписания  с ними трудового  договора.

    Недостатком обязательного  медицинского страхования является  то, что оно покрывает далеко  не все виды терапевтических  и профилактических медицинских  услуг, в которых может возникнуть  необходимость у гражданина.

    Добровольное  медицинское  страхование аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

    Добровольное  медицинское  страхование осуществляется за  счет прибыли (доходов) предприятий   и личных средств граждан путем  заключения договора.

    Страховым взносом является  плата за страхование, которую  страхователь обязан внести страховщику  в соответствии с договором  добровольного медицинского страхования.  Размеры страховых взносов на  добровольное медицинское страхование  устанавливаются по соглашению  сторон.

    Страховой тариф представляет  собой ставку страхового взноса  с единицы страховой суммы  или объекта страхования. Тарифы  на медицинские и иные услуги  при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по  соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги. Тарифы должны обеспечивать  рентабельность медицинских учреждений  и современный уровень медицинской  помощи. С 1 января 1993 года юридическим  лицам, направляющим средства  из прибыли на добровольное  медицинское страхование работников  предприятия, членов их семей,  лиц, ушедших на пенсию с  данного предприятия, представляются  налоговые льготы в размере  до 10% от суммы, направленной из  прибыли на эти цели.

    Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

    Добровольное  медицинское  страхование также  имеет свои  плюсы. Один из самых приятных  из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет  страховую программу и выбирает  медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

    Немаловажным  нюансом  можно считать и экономию времени,  которую обеспечивает добровольное  медицинское страхование. Нет  нужды искать достойное медучреждение  или толкаться в очередях под  дверью врачебного кабинета. Держателю  полиса открыты двери самых  рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу  страхования.

    Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную  денежную экономию: владельцу полиса  не назначат ненужного лечения  и не станут вытягивать из  него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок  его действия, застрахован от  повышения тарифов на медицинские  услуги.

    Другим  позитивным моментом  является высокое  качество  услуг при добровольном медицинском  страховании, которое непрерывно  курируется экспертами компании-страховщика.  А если спорные моменты все  же возникают – страховая компания  всегда стоит на страже Ваших  интересов.

    Добровольное медицинское  страхование ведет постоянный  мониторинг рынка страховых программ  ДМС и отбирает оптимальные по следующим критериям:

·  Качество предоставляемых услуг;

·  Спектр предоставляемых услуг;

·  Стоимость программы.

    Добровольное  медицинское  страхование может быть как  корпоративным, так и частным.  И если раньше полисы ДМС  покупались, как правило, предприятием  для сотрудников, то сегодня  набирает силу и индивидуальное  ДМС. С ростом доходов населения,  граждане все больше внимания  уделяют своему здоровью, качеству  обследования и лечения, условиям  пребывания в стационаре и  возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования.

    Что касается добровольного  медицинского страхования на  предприятиях, – то оно позволяет  снизить текучесть кадров, повысить  лояльность персонала, поднять  производительность труда. А в  крупных компаниях добровольное  медицинское страхование давно  уже стало элементом социального  пакета компании, позитивным штрихом  к фирменному имиджу и частью  корпоративной культуры.

    Таким образом, добровольное  медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую  помощь и сервисные услуги (особо  высокого качества) в дополнение  к тем, которые включены в  программу обязательного медицинского  страхования. Кроме того, в соответствии  с действующим Российским законодательством  ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности, например выплата здоровым.

       Основная задача медицинского страхования – создание саморегулирующейся, жизнеспособной и эффективной системы социальной защиты населения страны. Особенную роль при этом должны играть меры по реализации и совершенствованию финансового механизма медицинского страхования. 

 

 

Задача.

ЗАО «Стройпрогресс-1» (страхователь) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском  к ОАО «Росгосстрах - Москва» (страховщику) о взыскании 69 тысяч рублей страхового возмещения по договору страхования и 31 тысячи рублей процентов за просрочку его выплаты. Решением Арбитражного суда города Москвы иск был удовлетворен в сумме 69 тысяч рублей страхового возмещения. Но во взыскании процентов за просрочку его выплаты было отказано. Верно ли решение Арбитражного суда? Обоснуйте ваш ответ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Конституция РФ

2. Гражданский кодекс РФ.

3. Федеральный закон №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской федерации» от 27.11.1992.

4. Федеральный закон №1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28.06.1991.

5. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 21.07.2005) "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

6. Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» от 05.12.2008

7. Дюжиков Е.Ф., Сплеухов Ю.А. « Страхование»: учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2006.

8. Березина С.В., Никулина Н.Н. «Страхование»: учебное пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2007.

9. Теоретические и финансово-организационные основы медицинского страхования. В.Г.Климин Е.Г.Князева./ Известия УрГЭУ 2007 №1.