Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не осуществляет страховых операций. Его основной функцией является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения граждан медицинскими услугами в зависимости от экономического развития регионов. Кроме того, за счет средств ФФОМС осуществляется финансирование различных целевых медицинских и профилактических программ, помощь в чрезвычайных ситуациях, стихийных бедствиях и катастрофах.

     Основным источником  финансирования деятельности ФФОМС являются отчисления от ЕСН. Кроме того, финансирование деятельности ФФОМС может осуществляться за счет средств федерального бюджета, взносов территориальных внебюджетных источников, определенных законодательством РФ.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), а так же как ФФОМС, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. ТФОМС являются центральным звеном в системе ОМС, так как именно они осуществляют аккумулирование и перераспределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования  создаются органами государственной  власти субъектов РФ и подотчетны  региональным органам государственной власти. Основной задачей ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС, полученными от страхователей. Источники финансирования деятельности ТФОМС таковы:

• отчисления от ЕСН;
• средства региональных бюджетов в части платежей за неработающее население;
• субвенции ФФОМС;
• средства, взыскиваемые в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
• средства, получаемые от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;
• другие источники, предусмотренные законодательством РФ.

Основными функциями ТФОМС  являются:

• сбор страховых вносов на ОМС;
• финансирование территориальных программ ОМС;
• заключение договоров со СМО на финансирование программ ОМС по утвержденным ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
• проведение инвестиционной и иной финансово-кредитной деятельности;
• формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости функционирования ОМС;
• выравнивание условий финансирования ОМС по территориям;
• разработка и утверждение правил ОМС граждан на соответствующей территории;
• составление банка данных по всем страхователям;
• контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов.

Руководство деятельностью ТФОМС  осуществляется правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления  избирается правлением, а исполнительный директор назначается региональной администрацией.

     Для выполнения своих  функций ТФОМС могут создавать  филиалы, основной задачей которых  также является финансирование  деятельности СМО. При отсутствии  на данной территории СМО филиалам  разрешено самим осуществлять  ОМС – аккумулировать страховые  взносы и вести расчеты с  медицинскими учреждениями.

     Управление средствами  ОМС осуществляется путем заключения  гражданско-правовых договоров со  СМО о финансировании. СМО ежемесячно представляют ТФОМС отчет о затратах на оплату услуг лечебно-профилактических учреждений, оказанных застрахованным лицам, а ТФОМС перечисляют СМО необходимую сумму.

Базовая и территориальная  программа ОМС

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми и утверждаемыми соответственно на уровне Федерации и ее субъектов. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ и включает в себя основную часть видов медицинских услуг. В 2005-2006 гг. в Российской Федерации действовала базовая программа, утвержденная постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год», скорректированная на 2006 г. с учетом роста индекса потребительских цен на коэффициент 1,07.

     Базовая программа  ОМС – это обязательный минимальный  перечень требований к бесплатной  медицинской помощи, предоставляемой  за счет средств ОМС на всей  территории Российской Федерации.

     За счет средств  ОМС в рамках базовой программы  гражданам предоставляется амбулаторно-  поликлиническая и стационарная  помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях, новообразованиях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, глаза, уха, органов дыхания, пищеварения, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах, в послеродовом периоде и в некоторых других случаях. В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

     За счет средств  федерального бюджета предоставляется  медицинская помощь, оказываемая  в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

     За счет бюджетов  субъектов Российской Федерации  и муниципальных образований  финансируется скорая медицинская  помощь, оказываемая станциями (отделениями,  пунктами) скорой медицинской помощи; амбулаторно- поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, и в некоторых других случаях.

     В базовой программе ОМС устанавливаются объемы оказания медицинской помощи, исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на 1000 человек.

     Подушевые нормативы  финансирования Программы устанавливаются  в рублях в расчете на 1 человека  в год без учета расходов  на обеспечение лекарственными  средствами граждан из числа  категорий, имеющих право на  получение государственной социальной  помощи в виде набора социальных  услуг.

     Подушевой норматив  в настоящее время равен 3157 руб., в том числе 1507,5 руб. за  счет средств ОМС. 

     Территориальные программы ОМС – это обязательный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

     Условия предоставления медицинских услуг в рамках территориальной программы не могут ниже условий базовой программы. В территориальных программах ОМС кроме нормативов оказания медицинских услуг устанавливаются территориальные нормативы подушевого финансирования. Сводные подушевые нормативы корректируются с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг и в дальнейшем используются для финансирования страховых медицинских организаций.

      Подушевые нормативы финансирования территориальной программы Краснодарского края, установленные в расчете на одного человека в год без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, составляют 3307,43 руб., в том числе 1463,01 руб. за счет средств ОМС. И 1844,42 за счет средств соответствующих бюджетов.

     Как видим, положения  базовой программы ОМС в территориальной  программе ОМС Краснодарского  края в основном соблюдаются и даже расширяются. Так, среднее количество обращений за  амбулаторно- поликлинической помощью составит 9858 (в базовой программе -9198), число вызовов скорой медицинской помощи предусматривается в количестве койко-дней при стационарной помощи совпадает.

     Вместе с тем суммы,  заложенные в территориальной  программе, существенно меньше, по  сравнению с базой программой. Предполагается, что недостающие  средства будут предоставлены  ФФОМС.

 

 

 

 

 

 

Литература

Б.Ю. Сербиновский, В.И. Горькуша «Страховое дело» 2008.

Т.А. Федорова «Страхование» 2005.

Л.К. Никитенков, В.И. Осипов «Имущественное страхование» 2002 .

Социальное страхование: Учебник/Под  ред. Д.э.н, проф. Н.А. Кричевского. – М .: Издательско – торговая корпорация «Дашко и К^о» , 2007. – 316 с.