Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики

       27 мая 1993 г. Распоряжением Правительства РФ № 927-р                                                                                                 создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основные функции ФФОМС и  ТФОМС:

• аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на обязательное медицинское страхование;
• финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого имеющим лицензии и заключившими соответствующие договора страховщиками - страховые медицинские организации;
• выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования, по территориям;
• предоставление кредитов страховым медицинским организациям;
• создание финансовых резервов;
• осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов;
• разработка и согласование тарифной политики;
• организация банка данных по всем категориям страхователей – плательщиков страховых взносов.

Постановлением Правительства  РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» определен список страхователей по обязательному медицинскому страхованию:

• организации, учреждения, предприятия не зависимо от форм собственности и организационно – правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;
• крестьянские (фермерские) хозяйства;
• родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;
• граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью);
• адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;
• граждане, использующие труд наемных работников;
• лица творческих профессий, не объединенные творческие союзы;
• советы министров республик, органы государственного управления краев, областей, автономных образований.

     В Постановлении был дан перечень неработающего населения: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные безработные. Страхователями неработающего населения отныне становились органы исполнительной власти субъектов Федерации и администрации муниципальных образований.

     С 1993 г. система  обязательного медицинского страхования  существует практически в неизменном  виде.

     Обязательное медицинское страхование – это система правовых, организационных и экономических мер обязательного страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды.

Объекты и субъекты обязательного  медицинского страхования

     Объектом обязательного медицинского страхования являются затраты на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий (в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» риск, на случай наступления которого проводится обязательное медицинское страхование, обозначен как «необходимость получения медицинской помощи»).

     Субъектами обязательного  медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются:

• для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, которые обязаны заключать договоры обязательного медицинского страхования при наличии двух условий: граждане, в пользу которых заключаются договоры, недолжны работать; граждане должны постоянно проживать на территории, подведомственной органу управления;
• для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

     Страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями, не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть их учредителями. Деятельность страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию является некоммерческой, однако помимо обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации могут осуществлять добровольное медицинское страхование.

     Основами деятельности  страховые медицинские организации являются:

• проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам;
• обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;
• осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг;
• защита интересов застрахованных лиц.

     Источниками финансирования  деятельности страховых медицинских организаций в части обязательного медицинского страхования являются территориальный фонд обязательного медицинского страхования и их филиалы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляют финансирование страховые медицинские организации на подушевой основе по числу застрахованных. Кроме того, страховые медицинские организации ежемесячно представляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования отчеты об оказанных лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услугах и их стоимости, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет необходимые средства на оплату этих услуг. Поскольку деятельность страховые медицинские организации по обязательного медицинского страхования является некоммерческой, расходы на ведение дела страховые медицинские организации составляют фиксированную величину (от 1,5 до 3% в зависимости от региона) от суммы оказанных медицинских услуг.

     Медицинские учреждения  – это имеющие лицензии лечебно-профилактическими  учреждениями, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие  медицинскую деятельность как  индивидуально, так и коллективно.

Финансовый механизм обязательного  медицинского страхования

     В настоящее время  источниками финансирования здравоохранения  являются:

• средства федерального, региональных и местных бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан; безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от размещения ценных бумаг;
• банковские и коммерческие кредиты;
• средства, взыскиваемые со страхователей в результате регрессных требований;
• иные источники, не запрещенные российским законодательством.

Финансовые средства обязательного  медицинского страхования формируются  прежде всего за счет обязательных взносов страхователей и только затем за счет дотаций из федерального и региональных бюджетов.

                              Страховые взносы уплачиваются  со всех выплат,         начисленных работникам в денежной и натуральной формах. От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются страхователи, работающие по специальным налоговым режимам: единому сельскохозяйственному налогу, упрощенной системе налогообложения, единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также организации и индивидуальные предприниматели, имеющие статус резидентов технико-внедренческих особых экономических зон (последние уплачивают ЕСН по ставке 14% в федеральный бюджет без разбивки платежа по фондам).

     От уплаты страховых  взносов освобождаются общественные  организации инвалидов и находящиеся в собственности предприятия, объединения, учреждения созданные для осуществления их уставных целей.    

     Расчет платежей за  неработающих граждан производится  по формуле:,

где Пн – средняя величина платежа  за неработающего гражданина, проживающего на территории субъекта РФ;

     Стп – стоимость  выполненной базовой программы  обязательного медицинского страхования  на данной территории;

     Св – сумма страховых  взносов хозяйствующих субъектов  за работающее население; 

     Пп- прочие поступления;

     Чн – среднегодовая  численность неработающего населения. 

     Военнослужащие министерств и ведомств, а также уволенные с военной службы и члены их семей обеспечиваются медицинским обслуживанием ведомственными медицинскими учреждениями.

     В настоящее время  в России не существует единого  организационного и финансового  механизма проведения обязательного  медицинского страхования. Более  10 лет в различных субъектах  Федерации функционируют четыре  схемы обязательного медицинского  страхования.

     Первая схема действует в 23 субъектах РФ и сочетает и фондовые, и страховые принципы обязательного медицинского страхования. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

     Вторая схема используется в 24 субъектах РФ и основана на страховом принципе обязательного медицинского страхования. В этой же схеме функционируют: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, что очень важно, без прав страховщика, а также страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

     Третья схема внедрена в 23 субъектах РФ и , так же как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

    Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как фондовую или бюджетную, действует в 21 субъекте РФ. По такой схеме участие страховых медицинских организаций не требуется. В 8 из 21-го субъектах РФ действуют территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования с правами страховщиков и без прав страховщиков; в 3 субъектах РФ – территориальный фонд и филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории России, а также на территориях государств, с которыми у Российской Федерации заключены соглашения о медицинском страховании. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ.

Фонды обязательного медицинского страхования

     Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное регулирование системой ОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава, и подотчетен Федеральному Собранию и Правительству РФ.

     Руководство деятельностью  ФФОМС осуществляется правлением  и постоянно действующей исполнительной  дирекцией. В состав правления  входят представители Федерального  Собрания РФ, Министерства здравоохранения  и социального развития РФ, Министерства  финансов РФ, территориальных фондов ОМС, Банка России, объединений страхователей и медицинских работников.