Страх смерти. Психологическая помощь умирающим

У детей  младшего школьного возраста резко возрастает  распространенность страха смерти родителей (у 98% мальчиков и 97% психически здоровых девочек 9 лет), который наблюдается уже практически у всех 15 летних мальчиков и 12 летних девочек. Что касается страха своей собственной смерти, то в школьном возрасте он  встречается довольно часто (до50%), хотя реже у девочек (Д.Н.Исаев, 1992).

Подростковый период (12 – 18 лет), или пятая стадия психосоциального  развития,  традиционно  считается  наиболее  уязвимым  для стрессовых  ситуаций  и  для  возникновения  кризисных  состояний.  Э. Эриксон выделяет  этот возрастной период  как очень важный в психосоциальном развитии  и  считает патогномоничным для  него  развитие кризиса  идентичности, или ролевое смещение, которое проявляется в трех основных сферах поведения:

• проблема выбора карьеры;

• выбор референтной группы и членство в ней (реакция группирования со сверстниками по А. Е. Личко);

• употребление алкоголя и наркотиков, которое может временно ослабить эмоциональные стрессы и  позволяет испытать чувство временного  преодоления  недостаточной  идентичности (E.N.Erikson,1963).

Представление о смерти у подростков, как об универсальном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых. Ж. Пиаже писал, что именно с момента постижения идеи смерти ребенок  становится  агностиком,  то  есть  у  него  появляется  присущий взрослому  способ  мировосприятия.  Хотя,  признавая  интеллектуально “смерть для других”, они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования.

Среди 13–16 летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и только 20% — в смерть как прекращение физической и духовной жизни.

А.Maurer (1966) провел анкетирование700 старшеклассников и на вопрос “Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти?” выявил следующие  ответы:  осознание,  отвергание,  любопытство,  презрение  и отчаяние. Как уже отмечалось ранее, страх собственной смерти и смерти родителей наблюдается у подавляющего большинства подростков.

В молодости (или ранней зрелости по Э. Эриксону — 20–25 лет)

По миновании подросткового возраста, мысли о смерти все реже посещают  молодых людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказали, что они редко  думают о собственной кончине, в личностном отношении она для них мало значима (J.Hinton,1972).

Неожиданными оказались мысли современной отечественной молодежи о смерти. По данным С. Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического института Подмосковья, 70%  респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40 % верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых.

Зрелый возраст

В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суицидов,  неврозов,  зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям  о  конечности  собственной  жизни. По  данным  различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30%–70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние понимают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя “чуть–чуть  бессмертнее  других”. Для  этого  периода  также  характерно чувство разочарования в профессиональной карьере и семейной жизни.

Пожилые люди (стадия поздней зрелости по Э. Эриксону).  Исследованиями геронтологов  установлено, что физическое и психическое старение зависит от личностных особенностей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: “счастливую”, “несчастливую” и “психопатологическую”. Ю.И. Полищук (1994) исследовал методом случайной выборки 75 человек в возрасте от 73 до 92 лет. По данным  полученных исследований в этой группе  преобладали лица,  чье состояние квалифицировалось как “несчастливая старость” — 71%; 21% составили лица с так называемой “психопатологической старостью” и 8% переживали “счастливую старость”.

Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).

Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60–е годы после выхода книги Германа Фейфеля “Значение смерти” (1957). В 1968 году в Нью–Йорке была создана организация “Фонд танатологии”, которую возглавил Остин Кучер. В эту  организацию  вошли  помимо  медиков  писатели,  философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый  хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа  было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово “хоспис” означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение(Saunders,1990).

В 1981 году  Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на “смерть с достоинством”. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги “Путь к смерти. Жить до конца”, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество “Хоспис”.  Первый  хоспис  был  организован  в  Санкт–Петербурге. Анализируя данные 3–летнего опыта работы  главный врач этого хосписа А. В. Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая  и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них  имеют психические нарушения.

 

 

 

 

 

 

3. Психологическая помощь умирающим

Среди  психотерапевтических  методов  работы  с  умирающими больными логотерапия В. Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека  не  может  лишиться  смысла  ни  при  каких  обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования — духовности, свободы и ответственности, — даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады “страдание–вина–смерть” происходит через наполнение жизни смыслом.

Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:

1. Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения. Чаще всего у этих больных  отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные  состояния,  возможны  интоксикационные  психозы  и  состония, сопроождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными  препаратами.  При  необходимости  можно  давать  больному анксиолитики и антидепрессанты.

2.  Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь.

Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической  помощи,  направленной  на  уменьшение  страхаумирания и так называемой “смертельной тревоги”, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога  сопровождается выраженными  вегетативными проявлениями и синдромами

отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.

Синдром отчуждения  характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и  дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.

Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением “ничто”, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка, они замыкаются в себе.

Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание  неустранимой  опасности  для  жизни  с  радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости  и  конечности,  а  также  невозможностью  что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным,  так  как  больные  переносят  ответственность  за  свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых  они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу

между понятием “убивать” и“быть убитым”.

3.  Духовная поддержка  пациента.

Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем

был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи,  занимающиеся  тяжелобольными,  отмечали, что  фатальное  заболевание  часто  меняет  мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван “Смерть – последняя стадия роста”. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой  возможности  необходимо  говорить  с  пациентом,  используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, чтосама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.

4.  Психологическая поддержка  родственников больного.

Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости  и  других  негативных  реакций  больного,  которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40%  родственников после смерти  близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических  и  поведенческих  расстройств  также  крайне необходимы.

Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета'". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание — это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П. И. Сидорова, А. В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто  люди умирают в одиночестве. Известное  философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

6) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.