Критерии психического здоровья в психотерапии. Понятие «клиент» и «пациент». Основ

            Коммуникации психотерапевта могут  иметь как вербальную, так и  невербальную природу, важно лишь, чтобы, как это указано в  условии 6, коммуникация была воспринята, была эффективной. Технические  средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:

            — вербализация — высказывание  другими словами того, что сообщил  пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание больного на «острые углы», а также показать, что его не только слушают, но и слышат;

            — умелое использование молчания, молчаливое принятие;

            — отражение эмоций — повторяются те слова пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции.

            Роджерс подчеркивал, что вопрос  должен стоять не о том, как  вести себя психотерапевту, а  о том, каким ему быть. Он  является яростным противником нозологии, любых классификаций, так как они представляют собой результат интеллектуальных усилий психотерапевта, при наличии которых непосредственно воспринимаемая ситуация пациента искажается опытом врача. В К.-ц. п. считаются приемлемыми одни и те же условия, независимо от частных характеристик самого пациента. Со ссылкой на опыт автор метода указывает, что нет ни необходимости, ни пользы в том, чтобы строить определенные отношения в зависимости от типа пациента.

            Доминанта этой части концепции  — пункт 3, конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта в отношениях, т. е. психотерапевту следует правильно символизировать собственный опыт. Общая тенденция направлена на выражение или сообщение пациенту своих устойчивых чувств.

            Однако не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он был вполне конгруэнтной личностью в каждый конкретный момент. Вышеприведенные условия — это условия идеальные, т. е. должны соблюдаться до определенной степени. Но чем более они выражены, тем с большей вероятностью будет идти процесс психотерапии и тем значительнее степень происходящей при этом реорганизации личности. 

                           Основные виды и типы психотерапии.

    Известно  как минимум, около 450 подходов в  психотерапии, больше половины из которых  используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Тем не менее, поле психотерапии можно представить вполне разумным образом, если знать основные направления в психотерапии и основные подходы. Это дает возможность любую конкретную психотерапевтическую школу (гештальт-подход, НЛП, транзактный анализ либо психосинтез) отнести к конкретной ветке, направлению и подходу, соответственно знать возможности и ограничения этого подхода, какие задачи он решает, какие нет, и кому он может быть показан.

    Основные  направления в психотерапии : 

    Известно  как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами.  

    Психодинамический подход.

    Берет начало от принципов и методов  психоанализа, исходящего из динамического  понимания психических явлений "…  как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии - понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни.  

    Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения "терапевт-пациент" рассматриваются  как отражение восходящих к раннему  опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода. 

    Он  представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы.  
 

    Поведенческий (бихевиоральный) подход.

    Суть  этого подхода, восходящего к  теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих  стереотипов через использование  принципов теории научения. Поведенческие  и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса: 

    1. Какое поведение является мишенью  для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит усилению, ослаблению, поддержке?

    2. Какие события поддерживали и  поддерживают это поведение?

    3. Какие изменения в среде и  систематические вмешательства  могут изменить это поведение?

    4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время? 

    Терапевт  не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) - он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. Цель анализа - получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильно и т. д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен. 

    Когнитивный подход.

    Восходит  к работам А. Бэка и опирается  на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу  он обращается к неявным, скрытым  причинам нарушений и подобно  бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.  

    Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т. д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта. 

    Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход.

    Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей - К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Сущностное ядро этого подхода - в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно - в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о "Я", идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, экзистенции, смысле жизни и т. д.  

    Методический  аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением жизненного опыта  и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), муыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и др.  

    Системный подход.

    Определяется  не ориентацией на теоретические  модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как  самостоятельных организмах, целостных  системах со своей историей, внутренними  закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дизадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. Д.

    Интегративный подход.

    Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или - по выражению М. Эриксона (1975): для каждого пациента - своя психотерапия. Смешение разных факторов и стилей интеграции создает "дикую психотерапию", чреватую, как подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами. 

                   Профессиональные  и личностные

                      требования к   психотерапевту. 

    Выделить  критерии, которым должен соответствовать  «хороший психотерапевт» очень сложно. В 1947 году Комитет американской ассоциации по подготовке в области клинической психологии предложил 15 характеристик, которыми должен обладать психотерапевт. Затем список был расширен до 25 пунктов. 

    Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание. Результаты практических наблюдений позволяют утверждать, что эффективно работающие психотерапевты, как правило, обладают хорошим душевным здоровьем и успешно разрешают собственные проблемы. 

    Недавние  исследования показали, что важнейшей  переменной психотерапевтического  процесса является не техника, а человек, который эту технику применяет, сам психотерапевт. Авторы, которые полагают, что личностные черты психотерапевта влияют на эффективность процесса лечения, выделяют такие характеристики, как концентрация на пациенте, внимательность к эмоциям пациента, открытость, восприимчивость взглядов, отличных от своих, гибкость, терпимость, свобода действия и объективность мышления . 

    Эффективность психотерапевта серьезно зависит от навыков межличностного взаимодействия. Исследование Л.А. Цветковой (1994) показало, что существенным фактором профессиональной успешности врача является «коммуникативная компетентность». Многочисленные исследования показали, что успех человека, работающего в сфере постоянного общения, на 80% зависит от его коммуникативной компетентности. Положительная направленность интеракций и отсутствие реакций игнорирования, высокий уровень эмпатии и самооценки, отношение к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия -- все это составляет коммуникативную компетентность врача. 

    Поскольку психотерапия -- межличностный процесс, эффективный психотерапевт должен обладать навыками межличностного взаимодействия и способностью использовать эти  навыки при работе с пациентами. Динамика психотерапии лежит в личности терапевта. Являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, психотерапевт опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой, что оказывает влияние на эффективность лечения.