Ультразвуковое исследование

      Рис. 2. Измерение размеров живота плода а - схема, б – эхограмма.

      Рис. 3. Особенности измерения размеров живота плода. Первая плоскость, в которой пупочная вена визуализируется на большом протяжении от передней брюшной стенки плода, является неадекватной и завышает численные значения размеров живота плода. Вторая плоскость является оптимальной для определения размеров живота плода. Пупочная вена указана стрелкой.

      Для измерения длины бедренной кости трансдьюсер необходимо переместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наиболее отчетливого изображения продольного сечения бедренной кости (рис. 4, 5). После 32 нед. в нижнем эпифизе бедренной кости плода четко визуализируется вторичная точка окостенения (ядро Беклара), диаметр которого в доношенном сроке составляет 5-7 мм (рис. 6). За длину бедренной кости плода принимают максимальный продольный размер ее кальцифицированного диафиза. Определение длины бедренной кости плода обладает высокой воспроизводимостью. Однако ошибка измерения может быть значительной при использовании секторных трансдьюсеров, близком или глубоком расположении кости, остром угле между плоскостью сканирования и направлением кости, а также при использовании высокой мощности прибора. Например, негоризонтальное расположение бедренной кости приводит к ошибке измерения, составляющей 3 4 мм (рис. 7). Наименьшая ошибка измерения отмечается при горизонтальном расположении бедренной кости, средней удаленности от трансдьюсера, использовании режима невысокой мощности прибора и при применении линейных и конвексных датчиков.

      Рис. 4. Бедренная кость плода в13 нед беременности (стрелка).

Рис. 5. Бедренная кость плода в 24 нед. беременности, а - схема, б - эхограмма.

Рис. 6. Бедренная  кость плода в 40 нед. Беременности. Стрелкой указана вторичная точка окостенения (ядро Беклара) 

Рис. 7 Эхограммы одной и той же бедренной кости плода в24 нед. беременности. Слева - бедренная кость располагается под острым углом к трансдьюсеру, длина бедренной кости составляет 41 мм. Справа - после изменения угла сканирования бедренная кость располагается оптимально для измерения, длина бедренной кости - 45 мм. 

      При обнаружении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей сроку беременности необходимо проведение расширенной фетометрии. Для расширенной фетометрии было предложено большое количество разнообразных параметров. Опыт проведенных исследований показывает, что оптимальный объем расширенной фетометрии можно ограничить определением бипариетального и лобно-затылочного размеров, окружности головки, среднего диаметра и окружности живота, длины длинных трубчатых костей конечностей (бедренная, большая берцовая, малая берцовая, плечевая, локтевая. лучевая). Важным также представляется вычисление отношений лобно-затылочного размера к бипариетальному, бипариетального размера к длине бедренной кости, окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота.

      Измерение окружности головки является ценным дополнением к обычной фетометрии, а иногда и более информативным, особенно при диагностике задержки развития плода и некоторых врожденных пороков, а также при оценке темпов увеличения головки плода при долихо- и брахицефалии.

      Для долихоцефалии характерно уменьшение цефалического индекса (БПР/ЛЗР х 100%) ниже 71%, а для брахицефалии - увеличение выше 87%. Следует отметить, что при тазовом предлежании плода достаточно часто обнаруживается долихоцефалическая форма головки. В случаях долихо- и брахицефалии численные значения бипариетального размера часто находятся на границах индивидуальных колебаний нормы и не позволяют адекватно оценивать соответствие размеров головки плода сроку беременности, тогда как определение окружности головки нивелирует эти различия. К примеру, в 30 нед беременности у плода с обычной формой головки численные значения бипариетального размера в среднем составляют 75 мм, при долихоцефалии они могут составлять около 68 мм, а при брахицефалии - 82 мм, что соответствует в среднем 27 нед. и 33 нед. В то же время во всех этих случаях численные значения окружности головки будут в среднем составлять 280 мм (рис. 8). Определение окружности головки также предпочтительнее при диагностике микроцефалии, краниосиностозов и других врожденных пороков.

      Рис. 8. Особенности численных значении бипариетальног размера (БПР) и окружности головки (ОГ) при ее различной форме в 30 нед. а - обычная форма головки, б - долихоцефалия, в – брахицефалия.

    Определение окружности головки и окружности живота плода можно проводить  с помощью маркера, обводя наружные границы изучаемого сечения (рис. 9). Возможно также использовать специальную программу, заложенную в программное обеспечение всех современных приборов и обеспечивающую точное повторение контуров объектов, имеющих округлую форму (рис. 10).                            

Рис. 9. Измерение  окружности поперечного сечения головки плода при помощи маркера. 
 

Рис. 10. Измерение окружности поперечного сечении живота плода по программе, основанной на формуле расчета размера круга или эллипса. 

      Третьим способом является применение обычных  формул расчета:

длина окружности головки = (БПР * ЛЗР) х 1,57;

длина окружности живота = (ПЗРЖ + ПРЖ) х 1.57,

где ПЗРЖ и ПРЖ - передне-задний и поперечный размеры поперечного сечения  живота плода.

      Другими ценными дополнительными параметрами являются отношение (в процентах) окружности головки к окружности живота и отношение длины бедренной кости к длине окружности живота. Эти отношения имеют важное клиническое значение для дифференциальной диагностики форм задержки развития плода. В отличие от отношения окружности головки к окружности живота, отношение длины бедренной кости к окружности живота имеет то преимущество, что практически не изменяется со сроком беременности после 22-24 нед, составляя в среднем 22 ± 2% (М ± 250).

      Большинство предложенных нормативных показателей фетометрии сопоставимы между собой и имеют минимальные различия после 35-36 нед беременности. Исключение составляют нормативы фетометрии, разработанные японскими исследователями и включенные в программное обеспечение приборов японского производства. В нашей стране наибольшее распространение получили номограммы, разработанные под руководством В.Н.Демидова. Они успешно используются в большинстве регионов (табл. 1-6). Однако, если в регионе отмечаются этнические особенности, то целесообразно разработать собственные нормативы фетометрических показателей. Из нормативных показателей, разработанных зарубежными исследователями и наиболее часто включаемых в акушерские программы ультразвуковых диагностических приборов, широкое распространение получили нормативы F. Hadlock и соавт. (табл. 7).

      В большинстве современных приборов нормативы фетометрии заложены в программное обеспечение. На основании измерения того или иного показателя рассчитывается срок беременности, но это не всегда позволяет получать адекватное представление о соответствии размеров плода сроку беременности, так как при этом часто не учитываются индивидуальные колебания. Оптимальной следует признать программу, рекомендованную Американским Институтом Ультразвука в Медицине. В этой программе представлены основные показатели расширенной фетометрии, после измерения которых автоматически рассчитываются различные индексы и предполагаемая масса плода. Кроме этого, при несоответствии численных значений любого параметра фотометрии (с учетом его индивидуальных колебаний) сроку беременности на экране монитора появляется специальная отметка.

      Определение предполагаемой массы  плода, особенно при задержке его развития, имеет важное значение в выборе оптимальной акушерской тактики. Анализ многочисленных результатов, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, позволяет сделать вывод, что наибольшей популярностью в мировой практике пользуется формула, предложенная М. Shephard и соавт. Преимуществом данного метода является получение стабильных результатов как при применении его по отношению к плодам с различной массой, так и при измерениях, проводимых разными исследователями на одном и том же плоде. Эта формула заложена в большинстве акушерских программ ультразвуковых приборов. По данным многочисленных измерений средняя ошибка оценки массы плода с помощью этой формулы не превышает 150 г.

      Ультразвуковая  диагностика задержки внутриутробного развития плода основана на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных в ходе исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности.    Накопленный   международный опыт свидетельствует, что улучшение диагностики задержки внутриутробного развития плода основано на использовании нескольких фетометрических показателей, которые оптимизируют диагностику, не внося излишней сложности в процесс исследования. При обнаружении несоответствия основных фетометрических показателей сроку беременности производится расширенная фетометрия для уточнения формы заболевания и подтверждения диагноза.

      Различают симметричную и асимметричную формы  задержки внутриутробного развития плода. Эхографическим критерием симметричной формы задержки внутриутробного развития плода считается пропорциональное отставание всех основных фетометрических параметров, численные значения которых находятся ниже индивидуальных колебаний, присущих данному сроку беременности. Симметричная форма заболевания может быть диагностирована при первом ультразвуковом исследовании в случае точно установленного срока беременности. Когда срок беременности точно не установлен, необходимо проводить динамическое эхографическое наблюдение для оценки темпов роста фетометрических показателей. Если темпы роста нормальные и не отмечается признаков внутриутробного дистресса по данным кар-диотокографии, то это свидетельствует в пользу конституциональных особенностей плода, а не о симметричной форме внутриутробной задержки развития.

      Для асимметричной формы заболевания характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем отмечается несоответствие размеров его живота сроку беременности. Численные значения размеров головки и длины бедренной кости длительное время остаются в пределах нормативных значений. При асимметричной форме отмечается достоверное повышение отношений окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота. Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода может быть установлена уже при первом ультразвуковом исследовании на основании обнаружения несоответствия между указанными выше фетометричискими показателями. В тех случаях, когда срок беременности точно не установлен, предпочтение следует отдавать отношению длины бедренной кости к окружности живота и проводить динамическое эхографическое наблюдение. При диагностике задержки внутриутробного развития плода следует также учитывать возможность неравномерного скачкообразного темпа роста плода, особенно в конце второго и начале третьего триместров беременности.

      Необходимо  отметить, что в некоторых случаях  наблюдается так называемая "смешанная" форма задержки внутриутробного развития плода. При этой форме отмечается непропорциональное отставание показателей фетометрии от должных значений для данного срока беременности. В этих случаях размеры живота плода в большей степени не соответствуют сроку беременности по сравнению с размерами его головки и длины бедренной кости. Смешанная форма является наиболее неблагоприятной.

      Для диагностики задержки внутриутробного  развития плода В.Н. Демидовым и  соавт. предложен метод, основанный на вычислении предполагаемой массы (М) и роста (Р) плода. Предполагаемый рост плода может быть вычислен по следующим формулам:

Р = 10,0 хП - 14,0  или  Р=3,75хН-0,88.

где П - длина плечевой кости. Н - длина ноги (сумма длины бедренной и большой  берцовой кости).

      После установления предполагаемой массы и роста плода вычисляют должные величины этих параметров для данного срока беременности (М_п, Р_л) с использованием следующих формул:

М_д = 2,95 х W2 - 9,46 х W – 859,0:

Р_д=-0,021 х W2* 2.76 хW- 25,0.

где W - срок беременности в неделях.

      Отношения М/М_а и Р/Р_а выражают в процентах и обозначают как %М и %Р. В дальнейшем определяют %М/%Р Значение данного показателя ниже 0,95 свидетельствует о задержке внутриутробного развития плода.

      Наряду  с показателями фетометрии важное значение в диагностике задержки внутриутробного развития плода имеют данные ультразвуковой плацентографии, оценки количества околоплодных вод и результаты доплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока.

      В ходе проведенных исследований установлено, что в каждом третьем случае задержки внутриутробного развития плода отмечается изменение толщины плаценты, чаще ее утолщение, а в 64% наблюдений - преждевременное "созревание" плаценты. Маловодие, не являясь специфическим признаком задержки внутриутробного развития плода, отмечается в 42,3% случаев. Возникновение маловодия при задержке внутриутробного развития плода связано с нарушением продукции околоплодных вод, а также со снижением функции почек плода.

Вывод