Травмы челюстно-лицевой области

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Методы временной остановки кровотечения. Полусидячее положение больного и поднятие его головы. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов: височную артерию прижимают к скуловой дуге; лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти; общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей. Местно – холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб). Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском. Методы окончательной остановки кровотечения.

1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.
2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700°С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.
3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.
4. Биологические методы: лошадиная сыворотка – по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы), фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата.

Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области. Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов: ссадины – обработка 5% раствором перманганата калия; мелкие ранения – давящая повязка; разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов. Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица: перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий); при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) – тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка. Остановка носового кровотечения: кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки; переломы костей носа – вправление отломков, и проведение передней тампонады полости носа; кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада; Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости: перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее; если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход. Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти: кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками; кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи – тампонада пазухи через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой); кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать прикусить пострадавшему); кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей – тампонада раны; иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения; при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении. Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти: швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта; тампонада на месте дефекта кости; тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс); надежная иммобилизация перелома челюсти; в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии. Остановка кровотечения из ран языка: ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули); наложение шва на рану; при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден перевязывать наружную сонную артерию. Остановка кровотечения из ран зева и глотки: Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии – через нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 часов тампон можно заменить.

Перевязка наружной сонной артерии. Показания: ранение артерии или крупных ее ветвей. Травматическая аневризма. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица). Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону. Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание. Этапы операции: разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы. Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены. Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно – на центральный конец).

Инфекционно-воспалительные осложнения

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит. Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей. Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита. Нагноение костной раны – воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней. При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса. При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит. Травматический остеомиелит – гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани. Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости. Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти. Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти: очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков; очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков; диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков. Профилактика осложнений заключается: в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти; в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению; все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом; вывихнутые и сломанные зубы; зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо; в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков; в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления; в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия). Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуловерхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход. Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи. Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение – хирургическое. Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое. Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

Приложение

Шкала тяжести травм (ISS — Injury Severity Score), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 – тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

1. Кожа и мягкие ткани – ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;
2. Голова/шея – травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);
3. Грудь: ушиб грудной стенки;
4. Живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;
5. Конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.

Степень тяжести 2 балла:

1. Кожа и мягкие ткани – обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2-3 степени 10-20% поверхности тела;
2. Голова/шея – травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;
3. Грудь – переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса;
4. Живот – обширные ушибы брюшной стенки;
5. Конечности – множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.

Степень тяжести 3 балла:

1. Кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;
2. Голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;
3. Грудь: множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;
4. Живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;
5. Конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Степень тяжести 4 балла:

1. Кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;
2. Голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 - 12 часов, множественные переломы костей свода черепа;
3. Грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;
4. Живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;
5. Конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Степень тяжести 5 баллов:

Кожа/мягкие ткани – ожоги 2-3-й степени более 50% поверхности тела;

Голова/шея – травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

Грудь – травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

Живот – разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

Конечности – ампутация конечностей, множественные открытые переломы Длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS от возраста – LD 50 (50% летальность). Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можно вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS. В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалой PTS – Polytraumaschlussel – ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа. Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска. Что касается точности предсказания, то PTS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок. При травмах легких и средней тяжести (1 степень – до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе – 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни па всех этапах (3 степень – 35-50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.

Список литературы

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. М., 2002. – 480 с.
2. Байриков И.М., Трунин Д.А. Совершенствование травматологической помощи больным с механическими повреждениями челюстно-лицевой области. // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тверь, 2008. – с. 18–21.
3. Богатырева И.В. и соавт. Влияние естественных ритмов на возникновение тяжелых травм глаз, их течение и исходы // Медицина труда и промышленная экология. – М., 2011. №11. – с. 40–43.
4. Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., Бондаренко О.В. Реабилитация больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица// Труды VI съезда Стомат. Асс. России. М., 2000. – с. 303–304.
5. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Дисс. д-ра мед.наук. М., 2008. – 190 с.
6. Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в Российской Федерации. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2009. №3. – с. 86–91.
7. Лимберг А.А., Муштакова Т.В., Данилевич М.О. и др. Специализированная помощь пострадавшим с сочетанной челюстно-лицевой травмой в Санкт-Петербурге: организация, алгоритмы лечения, исходы. Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – С-Пб., 2000. – с. 80.
8. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. – М., 1984. - 400 с.
9. Робустова Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.Ф. "Хирургическая стоматология" – М, 1996. - 479-483 с.
10. Александров Н.М., Аржанцев П.З. "Травмы челюстно-лицевой области" – М, 1986 – 41-55 с.
11. Статистика СНГ / Статистический бюллетень, март 2011 г. №3 (498), с. 54–101.
12. Шапошникова В.И., Таймазов В.А. Хронобиология и спорт. М.: Советский спорт, 2005. – 180 с.
13. Yoffe T, Shohat I, Shoshani Y, Taicher S. Etiology of maxillofacial trauma-a 10-year survey at the Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer // Harefuah. 2008, Mar; 147(3): 192–196.