Травматические поражения слизистой оболочки рта

Травматические  язвы локализуются в местах травм, чаще на языке и щеках по линии смыкания зубов. Язвы обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. Обычно это единичная язва. Клиническое  проявление травматической язвы многообразно и зависит от раздражителя, состояния язвы, реактивности организма, влияния микрофлоры рта. При длительном существовании края язвы и основание уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации). Однако края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации, дно покрыто некротическим налетом. Глубина различная - вплоть до мышечного слоя. Регионарные узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, при длительном течении (2-3 мес и более) могут озлокачествляться. 

Из факторов, которые могут вызвать раздражение  и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выделить протезы, которые являются неадекватными  раздражителями. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую  оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом нельзя связывать с действием одного фактора. Их следует делить на две группы: травматические и аллергические. 

Воспаление слизистой  оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии  или больших гиперемирован-ных  пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, дольчатости. 

Изменения слизистой  оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами. Даже при идеально изготовленной коронке, края которой погружены в десневой карман, нарушается ее состояние - затрудняется самоочищение, создаются условия для ретенции пищевых остатков. 
 

Дифференциальная  диагностика. Необходимо отличать травматическую язву от рака, туберкулезных и сифилитических язв, хронического язвенно-некротического стоматита Вен-сана, трофических язв. Удаление травмирующего фактора также служит дифференциально-диагностическим целям. Быстрое, в несколько дней, заживление язвы говорит о ее травматическом происхождении. Раковая язва отличается большей плотностью краев и основания, нередко ороговением краев. После удаления раздражителя заживление ее не наступает. При цитологическом или па-тогистологическом исследовании удается обнаружить атипичность эпителиальных клеток.

Туберкулезная язва имеет более подрытые края, зернистое дно с желтоватым налетом, не эпителизируется после удаления раздражителя. В соскобе с язвы обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю - Нильсену нередко выявляются микобактерии туберкулеза. Общее состояние больного, как правило, ухудшается. Для уточнения диагноза больного направляют к фтизиатру. 

Твердый шанкр  в типичных случаях отличается от травматической язвы наличием плотного инфильтрата, окружающего язву, ровными краями, гладким дном, увеличением и уплотнением регионарных лимфатических узлов (склераденит). Диагноз уточняют нахождением бледной спирохеты в отделяемом язвы. Реакция Вассермана и другие реакции на сифилис становятся положительными через 3-4 нед после возникновения язвы. Устранение травмы не влияет существенно на течение твердого шанкра. 

Вторичное осложнение травматической язвы фузоспирохетозом приводит к появлению зеленовато-серого зловонного налета, в со-скобах обнаруживаются в большом количестве спирохеты и веретенообразные бациллы (см. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана). 

Трофическая язва отличается от травматической более  вялым течением, слабо выраженными симптомами воспаления (ареактив-ные язвы), резко выраженным нарушением общего состояния (чаще всего заболеванием сердечно-сосудистой системы). Травмирующий фактор может быть очень слабо выраженным, а после его устранения такие язвы не имеют тенденции к заживлению, если не проводится общая терапия. 

Лечение. При  травматических язвах оно сводится к устранению раздражителя, антисептической  обработке язвы и полосканию полости  рта. При резкой болезненности язвы показаны аппликации обезболивающими  средствами. Некротические ткани со дна язвы тщательно удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Назначают аппликации кератопластических средств (витамины А и Е, масло шиповника, линимент тезана и др.). Прижигания категорически противопоказаны. Производится тщательная санация полости рта. Повреждения съемными протезами чаще всего проявляются в виде гиперемии, эрозии или язвы, быстро исчезающих после коррекции протеза. 

Длительное несильное  раздражение от плохо фиксирующегося съемного протеза может привести к изменениям типа лейкоплакии -гиперкератозу. В других случаях такое длительное раздражение краем протеза служит причиной возникновения дольчатой фибромы. Вначале возникает эрозия или поверхностная язва. Если травма не устранена, то постепенно в основании язвы развивается фиброзная ткань, вырастает дольчатая фиброма - плотное малоболезненное опухолеподобное образование, в которое внедряется край протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Язва эпителизируется, если не пользоваться протезом; при ношении протеза она вновь рецидивирует. Все это может привести к возникновению нескольких складок, параллельных краю протеза. Дольчатая фиброма может существовать несколько лет. Лечение заключается в удалении части протеза или прекращении ношения его; через 2-3 недели иссекают дольчатую фиброму и изготавливают новый протез. 

Раздражение под  съемным протезом, чаще на верхней  челюсти, называют обычно протезным  стоматитом (сочетание механических, химических и инфекционных факторов). Он проявляется в виде гиперемии - диффузной или только вокруг отверстий протоков мелких слюнных желез в задней части неба. При длительном ношении неполноценного съемного протеза на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатозная гиперплазия - мягкая зернистая яркокрасная поверхность. Костная ткань альвеолярного отростка местами резорбируется, альвеолярный край становится мягким, подвижным ("болтающимся"). Нередко одновременно развивается ангулярный хейлит. В возникновении подобных состояний, кроме хронической травмы, определенную роль играет присоединение гриба рода Candida, который, как правило, обнаруживается в большом количестве на протезах и меньше на слизистой оболочке протезного ложа. Следует помнить также о возможности аллергической реакции на материал базиса протеза (обычно пластмасса). 

Травматические  поражения слизистой оболочки рта 
 

Лечение заключается  в прекращении ношения неполноценного протеза и изготовлении более  качественного; при обнаружении  гриба рода Candida показано противогрибковое лечение. Большое значение имеют тщательный уход за протезами, чистка их зубной щеткой с порошком или пастой. На ночь рекомендуется класть протезы в слабые щелочные растворы (2% раствор буры или бикарбоната натрия).

Привычное кусание  слизистой оболочки (pathomimia mucosae oris). Привычное кусание или сосание щек, губ, реже языка - нередкое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста (школьники старших классов и студенты). Оно может не замечаться больными или быть сознательным. Привычка постоянно кусать слизистую оболочку приводит к хроническим повреждениям своеобразного вида, локализующимся по линии смыкания зубов и прилежащих участков, доступных прикусыванию. Слизистая оболочка набухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверхность в виде разлитых пятен или больших участков, нечетко ограниченных. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид из-за множественных мелких лоскутков эпителия, придающих пораженной поверхности неровность (поверхность как бы изъедена молью). Этот измененный эпителий снимается при поскабливании. При обычном течении процесса болей нет. В тяжелых случаях могут возникать болезненные эрозии. Патогистологически обнаруживаются явления паракератоза. 

Такого рода изменения слизистой оболочки следует дифференцировать от лейкоплакии, хронического кандидоза, белого губчатого невуса и лейкоэдемы. Прекращение кусания приводит к исчезновению всех патологических изменений в короткие сроки. В соскобах с очагов поражения грибы рода Candida не обнаруживаются. Белый губчатый невус отличается тем, что проявляется в раннем детстве и затем прогрессирует, нередко носит семейный характер; слизистая оболочка щек выглядит утолщенной, глубокоскладчатой и губчатой. 

Лечение привычного кусания слизистой оболочки заключается в прекращении кусания щек. 

Химическое повреждение (trauma chymicum). Такие повреждения могут быть как острыми, так и хроническими. Острые повреждения возникают в результате попадания на слизистую оболочку химических веществ в сильно повреждающей концентрации. Чаще всего это происходит при случайной травме в быту, на производстве или попытке к самоубийству, а также во время приема у стоматолога. В последнее время врачи-стоматологи отказались от многих прижигающих веществ, но до сих пор в практике сохранились некоторые сильные химические вещества, требующие осторожного обращения с ними. Ожоги слизистой оболочки рта могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалинрезорциновой смеси, при ношении протезов из недостаточно заполимеризованной пластмассы. 

Следует различать  ожог в результате попадания химических веществ высокой концентрации и  аллергическую реакцию, например, на пластмассу, амальгаму, малые концентрации химических веществ. Эти два действия могут сочетаться. Некоторые больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной боли, накладывают на зуб, а попутно и на слизистую оболочку спирт, ацетилсалициловую кислоту и другие вещества, что нередко приводит к ожогам. 

При остром поражении  резкая боль возникает, как правило, сразу и локализуется в месте  попадания химического вещества. Клиническая картина зависит  от характера повреждающего вещества, количества его, времени действия. Ожоги  кислотами приводят к возникновению на слизистой оболочке коагуляционного некроза, плотной пленки бурого (от серной кислоты) или желтого (от азотной) цвета, или бело-серой (от других кислот). Пленки располагаются на фоне резко выраженного воспаления с отеком и гиперемией, плотно соединены с подлежащими тканями. 

Ожог щелочами приводит к колликвационному некрозу  слизистой оболочки, плотной пленки не образуется, некротизированные ткани  имеют студенистую консистенцию. Поражение более глубокое, чем  при ожоге кислотами. Некроз при ожоге может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах и твердом небе. Ожоги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются медленно заживающие эрозивные или язвенные поверхности. В легких случаях ожоги могут быть причиной только катарального воспалительного процесса. 

Лечение. После  попадания химического вещества на слизистую оболочку необходимо максимально  быстро удалить это повреждающее вещество. Если такой ожог произошел  на глазах у врача, следует немедленно начать промывание полости рта (полоскания, орошения) слабым раствором нейтрализующего вещества. Если его у врача не оказалось, то промывают водой, а затем быстро приготовляют необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1% известковую воду, жженую магнезию с водой, 0,1% раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). Щелочи нейтрализуют 0,5% растворами лимонной, уксусной кислот (25% чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1% раствором хлористоводородной кислоты (10 капель на стакан). Таким образом удается остановить дальнейшее проникновение химического вещества в ткани.

Об ожоге мышьяковистой  кислотой см. Пульпит. 

Для уменьшения всасывания концентрированных растворов  нитрата серебра применяют 2-3% раствор  хлорида натрия или раствор Люголя, при этом образуются нерастворимые соединения серебра. При ожоге фенолом слизистую оболочку обрабатывают 50% этиловым спиртом или касторовым маслом. 

Дальнейшее лечение  больных с химическими ожогами  проводится по типу терапии острого  неспецифического воспалительного процесса: применяются обезболивающие средства (1 % раствор тримекаина, новокаин с гексаметилентетрамином и др.), слабые растворы антисептических средств в виде ротовых ванночек и полосканий, ускоряющие эпителизацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле, витамины А и Е, аевит, метилурациловая мазь, цигерол). Рекомендуется нераздражающая высококалорийная протертая пища, холод (мороженое), внутрь поливитамины.

При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство. Хронические воздействия химических веществТравматические поражения слизистой оболочки рта 
 

Язык отекает, покрывается обильным налетом, появляются трещины, кровоизлияния и некроз, чаще в области корня языка. Теряются вкус и чувствительность языка. Развиваются  тяжелые некротические ангины. Если больной не умирает, то наступает четвертый период - выздоровление, когда происходит медленное обратное развитие симптомов болезни. В полости рта также все возвращается к относительной норме. В этот период возможны рецидивы болезни. 

Хроническая лучевая болезнь (morbus radialis chronicus) развивается вследствие длительного воздействия малых доз излучения на весь организм или значительную его часть. Полость рта чувствительна к воздействию ионизирующей радиации, поэтому в начале болезни изменения в полости рта могут быть особенно выраженными. Постепенно нарастает сухость из-за поражения слюнных желез. Возникает стойкий катаральный гингивит, который затем может перейти в язвенный. Эрозии, а затем язвы типа афт могут появляться на переходных складках с вестибулярной стороны, затем захватывают десны и губы. Может развиться глоссалгия, а затем глоссит с отечностью языка, трещинами, налетом на языке.