Социология медицины и здравоохранения

Социология  медицины и здравоохранения

СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - отрасль социологии, которая изучает широкий спектр проблем, связанных с ролью здравоохранения  и медицины в современном обществе. Или - отрасль социологии, "объединяющая исследования, направленные на изучение социальных явлений и фактов, социальных проблем и закономерностей, всего  комплекса социальных процессов  и социальных отношений, характеризующих  особенности сферы медицинского обслуживания и охраны здоровья людей" (Писаренко И.Я. - см.)

Эту отрасль социологии некоторые ученые ограничивают социальными  проблемами медицины (Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. Социология медицины. Киев: Здоровь’я, 1981), что является не вполне правомерным, так как медицина представляет собой лишь одну из подсистем  сферы здравоохранения, хотя и наиболее значимую, которая в свою очередь  является одной из отраслей социальной сферы. Изучающую ее социологическую  теорию вернее было бы назвать социологией  здравоохранения, но термин "социология медицины" закрепился в научной  практике. Поэтому, считаясь с установившимся фактом, но расширив охват социальных процессов и явлений до полного  объема в этой отрасли социальной жизни, целесообразно именовать  эту специальную социологическую  теорию "С.М.иЗ." (Писаренко И.Я.). Она призвана изучать процессы и  явления во всей сфере здравоохранения, а не только проблемы, связанные  с медицинской деятельностью. Термин "здравоохранение" относится к  различным институтам, осуществляющим функции охраны и поддержания  здоровья и может быть связан со здравоохранительной деятельностью  в сфере семьи, образования, труда, религии, права, экологии и т.д.

В европейских государствах, особенно в Великобритании, Германии, Франции социальные аспекты здоровья изучались в рамках антропологии и социальной медицины с конца 8 в. В это же время под влиянием идей Великой французской революции  возникает концепция общественного  здоровья. На протяжении почти двух столетий проблематика С.М.иЗ. была растворена в эпидемиологии и социальной гигиене.

Как специализированная отрасль С.М.иЗ. сложилась относительно поздно, в 1950-е в США. После второй мировой войны С.М.иЗ. стала быстро развиваться и в настоящее  время за рубежом является одной  из наиболее обширных (если не самой  обширной) областей социологического знания. Значительный вклад в становление  и развитие С.М.иЗ. внесли такие известные  социальные мыслители и социологи  как Маркс, Энгельс, Франк, Парсонс, Мертон, Фуко, Мэмфорд, Наварро, Уинтер и др.

Рост интереса к  С.М.иЗ. связывают с тем, что: 1) в  современных обществах происходит осознание того, что многие проблемы, связанные со здоровьем имеют  социальную природу; 2) здоровье и жизнь  людей начали признаваться высшими  социальными ценностями; 3) со стороны  медицины наблюдается возрастание  внимания к изучению социальных аспектов болезней, особенно это касается таких  направлений, как психиатрия, педиатрия, семейная медицина, гериатрия и коммунальная медицина; 4) возникла потребность введения социологического образования в  практику преподавания высших медицинских  учебных заведений.

Среди современных  крупнейших западных социологов нет, пожалуй, ни одного, который бы не занимался  вопросами С.М.иЗ. Издается целый  ряд солидных изданий, связанных  с С.М.иЗ., таких как "Здоровье и  социальное поведение", "Социальная наука и медицина", "Социология здоровья и болезни".

В России внимание к  проблеме здоровья крепостных крестьян одними из первых привлекли М.В. Ломоносов  и А.Н. Радищев. Родоначальником "С.М.иЗ." в России считают А.И. Шингарева, который занимался изучением  зависимости состояния здоровья людей от их социально-экономического положения. В 1920-е видные врачи - организаторы советского здравоохранения Н.А. Семашко, С.И. Мицкевич, А.И. Винокуров, Э.П. Соловьев и др. заложили основы С.М.иЗ., обратив  внимание на решение не только медицинских, но и социальных проблем здравоохранения  в целом. В 1950-1970-е исследованиями в области социологии медицины занимались такие ученые как Бирюков Д.А., Гращенков Н.И., Жданов В.М., Изуткин  А.М., Кербиков О.В., Лисицын Ю.П., Сержантов  В.Ф., Смулевич Б.Я., Царегородцев Г.И. и  др. В частности, советские авторы Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. в вышеупомянутой монографии "Социология медицины" сформулировали основные социально-философские проблемы медицины: 1) проблема биосоциального единства человека; 2) проблема взаимоотношений человека и природы; 3) проблема сохранения здоровья и жизни человека в условиях научно-технического прогресса; 4) проблема здоровья и образа жизни; 5) этические проблемы медицины в современном обществе.

В С.М.иЗ. можно выделить три основных направления исследования: изучение здравоохранения как части  социальной сферы общества, изучение медицины как социального института  и исследование здоровья и отношения  к здоровью как социально-культурных феноменов.

Поскольку деятельность здравоохранения как части социальной сферы общества связана с воспроизводством реальной повседневной жизни людей, развитием и самоосуществлением социальных субъектов, основные ее измерения  следующие: 1) условия сохранения здоровья и медицинского обслуживания; 2) доступность  благоприятных для здоровья форм жизнедеятельности и медицинской  помощи; 3) гражданские права и  гарантии на получение медицинской  помощи и проживание в безопасной для здоровья среде обитания; 4) возможность  выбора медицинских услуг и благоприятных  для здоровья способов поведения  и форм жизнедеятельности; 5) возможность  развития ресурса здоровья как составляющей жизненного ресурса: в сфере образования, физической культуры, права, медицинского обслуживания и т.д. в соответствии с социальным статусом и статусом здоровья; 6) способы регулирования, социального контроля здравоохранения  и медицинского обслуживания со стороны  гражданского общества, государства  и личности; 7) степень ответственности  социальных субъектов за сохранение здоровья; 8) социальное неравенство (условий  и возможностей) в вопросах охраны здоровья и медицинского обслуживания; 9) социальные интересы, потребности, ожидания, мотивы и стимулы социальных субъектов (индивидов и групп) в сфере  здравоохранения.

Основные измерения  медицины как социального института: 1) ценности медицины (цели, принципы, кодексы), степень их согласованности с  ценностями общества; 2) структура и  функции медицины; 3) формы ее внутриинституциальной  организации: в зависимости от форм собственности и источников финансирования (частная, государственная, страховая, ведомственная, коммунальная, благотворительная); в зависимости от уровня медицинского обслуживания (первичного, вторичного, третичного - амбулатории, поликлиники, больницы и т.д. ); другие формы, например, такие как экстренная медицинская  помощь, и другие линии анализа: научная - народная медицина, традиционная - альтернативная, добровольная - принудительная, институт самолечения; 4) символы медицины; 5) статусы и роли (врачи, пациенты, государство и др.) и регуляция  отношений между ними - правовая, этическая и т.д.; 6) система профессиональной стратификации: определение статуса  медицинских специальностей и профессий  в системе профессиональной стратификации  общества; исследование организации  внутрипрофессионального неравенства; 7) система профессионального образования  и профессионального отбора.

Основные измерения  здоровья и отношения к здоровью как социально-культурных феноменов: 1) изучение социальных факторов здоровья; 2) изучение социальных факторов болезней; 3) исследование отношения к здоровью на всех уровнях общественной системы - государства, личности, социальных групп, общества в целом: ценности, нормы, ценностные ориентации, установки и реальное поведение; 4) субъективная оценка здоровья (в терминах самооценки, удовлетворенности) и факторов его детерминации.

Данный подход не исключает  выделения в С.М.иЗ. других частных  областей исследования.

Исторически сложилось  и существует до настоящего времени  классическое различие между социологией  в медицине (sociology in medicine) и социологией  медицины (sociology of medicine), которые представляют собой два далеких друг от друга  направления С.М.иЗ. В первом случае при исследовании конкретных проблем  доминирующими являются ценности профессиональной медицинской практики, которые и  определяют характер аналитических  процедур. Социологию в медицине критикуют  за то, что ей свойствен, главным  образом, "обслуживающий" характер и легитимация власти в отношениях медицины и общества, врачей и пациентов, в то же время признается факт, что  работа социологов в медицине носит  просветительский характер и способствует формированию у врачей видения социальных аспектов заболеваний и социальных основ функционирования медицины. В  частности Л. Вирт (Wirth, 1931), анализируя работу социологов в клиниках, утверждал, что они должны заниматься обучением  медицинского персонала, и их деятельность должна стать частью терапевтической  деятельности клиники. Социология в  медицине сложилась в Великобритании, где работа социологов была тесно  связана с запросами медицины и здравоохранения, и именно благодаря  опеке медицины и ее финансовой поддержке  социологам удалось реализовать  многие свои цели.

Социология медицины занимает более критическую позицию  в отношении медицины и социальной политики в области охраны здоровья. Эта ветвь С.М.иЗ. сложилась в  США в рамках кафедр социологии университетов, где социологии работали автономно, вне контактов и влияния медицины. В последние 15-20 лет интерес к  методологии американской школы  проявляют британские и другие европейские  социологи. В круг изучаемых социологией  медицины проблем входят такие, как  проблема власти между медициной и обществом, медициной и государством, между врачами и пациентами. Причем, социологи добиваются не только научного признания факта существования этих проблем, но их упорядочения в реальной жизни. Они полагают, что контроль за деятельностью здравоохранения должны осуществлять институты гражданского общества, которые являются политическим противовесом государству и профессиональным монополиям, таким как медицина, суды и армия. С позиции концепта "власти-знания" рассматривает феномен медицины М. Фуко. Он полагает, что современная власть реализуется неразрывно со знанием. Знания и власть пронизывают друг друга, организуя и конструируя пространство понятий, смыслов и значений. По мнению М. Фуко такое понятие как "болезнь", является подлинно культурным феноменом, продуктом производства знания, в том числе медицинского.

И. Иллич (см.) (Illich) занимается исследованием проблемы ятрогенеза, т.е. проблемы угрозы человеческому здоровью при вмешательстве медицины: в результате необоснованного применения радикальных методов диагностики и лечения заболеваний, в случае ошибок в постановке диагноза, побочных негативных эффектов при применении лекарственных препаратов и т.п.

Один из критиков современной  медицины Зола И.К. (Zola, 1972) обращает внимание на проблему медикализации современного общества, на возрастание роли медицинских  знаний, мышления и практик в повседневной жизни людей, зависимости от медицины общества и отдельных индивидов, политического влияния врачей и  медицины, особенно в вопросах, выходящих  за рамки их компетенции. Критики  медикализации обращают внимание также  на возникновение новых этических  проблем, в частности, в связи  с применением репродуктивных технологий, клонирования, трансплантации органов  и эвтаназии.

В социологической  литературе ряд авторов отмечает самоуверенное и высокомерное отношение  медицины к представителям других профессий, ее веру в неограниченность своих  возможностей в вопросах сохранения здоровья человека. Данный факт, возможно, объясняется тем, что медицина является одной из самых интеллектуально  насыщенных сфер профессиональной деятельности. Американский социолог П. Стронг назвал это явление чувством "медицинского империализма" и этот "ярлык" закрепился в социологической литературе.

Однако несмотря на многочисленную критику в адрес  медицины, социология не может существовать независимо и изолированно от нее: сложились  и развиваются различные формы  междисциплинарного сотрудничества, многие социологи работают в медицинском  сообществе, другие приглашаются для  решения медицинских и междисциплинарных  задач. Социологи должны знать и  помнить, что именно благодаря опеке  со стороны медицины С.М.иЗ. удалось  укрепить свой статус в качестве отдельной  научной дисциплины, повысить свою роль в медицинском образовании  и значительно расширить за счет медицины свою предметную область.

В то же время существует реальное несовпадение позиций между  С.М.иЗ. и медициной, основанное на критическом  отношении С.М.иЗ. к медицинской  модели. Медицинская модель является основной формой научного объяснения в медицине или основной парадигмой медицины со времени возникновения  инфекционной теории болезни в 19 в. Основные положения этой модели заключаются  в том, что: 1) пациент считается  пассивным объектом медицинского вмешательства; 2) научная медицина лечит, в основном, тело и не учитывает особенности  личности. Медицинская модель критикуется  за то, что является технократической по своей сути, легитимирует власть врача над пациентом, является эффективной  лишь при лечении ограниченного  круга болезней, в том числе  инфекционных, и не способствует решению  проблем современного общества, которое  нуждается в такой системе  здравоохранения, которая могла  бы противостоять распространению  хронических заболеваний. Социологи  критикуют также медицинский  подход к разработке и проведению профилактических мероприятий, который  акцентирует свое внимание на поведенческих  факторах здоровья и болезни, и исходят  в своих построениях из социокультурного подхода, согласно которому негативные образцы поведения, например, такие  как курение, привыкание к болезням, плохое питание, воспроизводятся социальным классом (слоем). Критики медицинской  модели часто упрекают медицину в  том, что она способствует закреплению  медицинских "ярлыков" за теми состояниями  и типами поведения, которые считаются  социально или нравственно нежелательными (такими, как наркомания, алкоголизм, гомосексуализм и т.д.), способствует усилению первичного социального отклонения и социальной изоляции индивидов.

Роль С.М.иЗ. является весьма важной в формировании методологии. Именно она впервые заявила о  том, что медицинское знание имеет  социальную, культурную и историческую обусловленность и может рассматриваться  как объект критического анализа. С.М.иЗ. обратила внимание на тот факт, что  медицинское знание может изучаться  не только, как форма научной истины, но и как средство влияния на здоровье, причем не обязательно позитивного.

Дальнейшее развитие С.М.иЗ. сдерживается рядом методологических трудностей и проблем. Наиболее острые из них являются неспецифическими для  С.М.иЗ., однако по ряду указанных причин имеют особенно неудовлетворительное решение именно в этой области. Первый круг проблем касается самих теоретических  понятий или конструктов. Так, неверный научный результат может быть вызван как отсутствием в категориальном аппарате специальной социологической  теории таких понятий, которые адекватны  по сложности решаемым проблемам, так  и некорректно сформулированным конструктом или выбором невалидных и ненадежных индикаторов. Пренебрежение  информацией о надежности индикаторов  приводит к существенному искажению  параметров модели. Валидное и надежное измерение в С.М.иЗ. осложняется  тем, что здесь используются конструкты, разработанные в разных дисциплинах  и в разных традициях. Сказанное, в частности, относится к таким  понятиям, как "здоровье", "здоровый образ жизни", "ятрогении", "медицинская  власть". Известно, что основными  целями научного исследования являются описание и объяснение. Научные результаты представляются, как правило, в виде моделей, под которыми понимаются структурно-функциональные, ассоциативные или причинные  связи между несколькими понятиями. Вторая группа проблем касается моделей  описания и объяснения. Выбор между  этими моделями и их верификация  требует не только единства языка  теоретических предположений и  гипотез, но и методологически адекватных методов оценки правдоподобия моделей. С этим, т.е. с дизайном исследования и выбором метода оценки моделей  связана третья группа методологических проблем.

Комплексность и целостность  исследовательского подхода не может  быть обеспечена механическим сочетанием отдельных подходов. Необходим, в  частности, единый язык описания реальности, единый набор теоретических предположений  и допущений, единые средства измерения  переменных, что в настоящее время  в С.М.иЗ. отсутствует. Более реальна  попытка не интеграции отдельных  подходов, а их продуктивной компиляции в решении конкретных задач.

В.Р. Шухатович