Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО  СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ. 

1. ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ 

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии. Согласно современному представлению синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, которая приводит к избыточному образованию тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Если процесс сопровождается вторичной активацией фибринолиза (плазминемия), это вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений. Если процесс сопровождается ингибицией фибринолиза, это также вносит свой вклад в прогрессирование процесса тромбообразования с нарушением органной функции. 

I. Патогенез острого ДВС-синдрома.

При подавляющем  большинстве форм острого ДВС-синдрома главным инициатором активации свертывания крови является тканевый тромбопластин (внешний путь активации), который может поступить в системный кровоток из поврежденных тканей при акушерской патологии: 

- эмболии околоплодными водами;

- преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

- внутриутробной гибели плода;

- атоническом маточном кровотечении;

- тяжелых гестозах.

При других видах  острого ДВС-синдрома инициатором  активации системы гемостаза может быть диффузное повреждение эндотелия сосудов, появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает контактную активацию тромбоцитарного звена гемостаза и запуск процесса свертывания крови по внутреннему пути через факторы XII и XI. Этот механизм развития острого ДВС имеет место при:

-тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях;

-кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (геморрагического, септического, анафилактического, гемотрансфузионного);

-иммуннокомплексных заболеваниях.

Как показали исследования последних лет, усиление образования тромбина обусловлено активацией факторов не только внутреннего пути свертывания крови, но и внешнего, так как поврежденный эндотелий и активированные при указанной патологии моноциты становятся «фабрикой» по производству тромбопластина. Таким образом, in vivo внутренний и внешний пути активации свертывания крови тесно взаимосвязаны и активация одного из них при инициации ДВС-синдрома обязательно сопровождается активацией другого.

Итак, основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома — это тромбинемия, которая сопровождается накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блокирующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена, что объясняется потреблением их в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет образования.

Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов Коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III с гепарином (ХПа, XIa, IXa, Vila, Ха иIIа/тромбин), протеинов С и S (Va и VIIIa), которые в процессе инактивации потребляются. В свою очередь, потребление ингибиторов приводит к еще большему образованию активированных субстанций и, таким образом, к истощению запаса антикоагулянтов.

Образование фибрина  и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты — фибринолитической, а именно: к активации плазминогена по внешнему пути (тканевой активатор плазминогена/t-PA) и (или) внутреннему пути (ХПа) с образованием плазмина.

Однако, как показали экспериментальные исследования, во время максимальной активации свертывания при остром ДВС-синдроме за фибринолитической реакцией почти немедленно происходит ингибиция фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, фибринолиз может нарушаться за счет появления ингибитора фибринолиза, который активируется тромбином (thrombin-activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим механизмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах генерализации фибринолиза препятствуют и естественные ингибиторы, в частности, а2-антиплаз-мин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются. Они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потребляются ингибиторы фибринолиза. Это потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации (генерализации) фибринолиза, что в конечном итоге разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты деградации фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов.

Продукты деградации фибрина и фибриногена оказывают  воздействие на все звенья гемостаза — сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды (X, Y), высвобождаемые в начале процесса расщепления, обладают вазоактивным действием. Они вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу фор-менных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кроме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая во взаимодействие с ними, благодаря чему нарушается образование функционально полноценного фибрина, а также оказывают выраженное антитромбиновое действие. Поздние ПДФн (DD/E) и ПДФ (D, Е) блокируют рецепторы мембраны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегациониая активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой причиной тромбоцитопатии служит значительная их внутрисосудистая активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные дровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам рлазмин, разрушая на тромбоцитарной мембране рецепторы, ответственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение числа тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их потребления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых и множественных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным осложнением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС-синдромом является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коа-гулопатия потребления), что в свою очередь усугубляется под действием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факторы V, VIII, XIII.

Характер течения  ДВС-синдрома (острое или хроническое) обусловлен скоростью поступления в кровоток субстанций, активирующих гемостаз.

Быстрое, лавинообразное поступление этих субстанций определяет развитие острого ДВС-синдрома с угрозой фатальных акушерских кровотечений.

Постоянный избыток  тромбина в кровотоке с малой  скоростью его генерации без существенного потребления факторов свертывания крови характеризует хронический ДВС-синдром с угрозой развития органной недостаточности (тяжелые гестозы). 

  II. Стадии и формы острого ДВС

Выделяют три  формы острого ДВС-синдрома, каждой из которых соответствует определенная стадия синдрома.

Компенсированная  форма соответствует I стадии острого ДВС — гиперкоагуляции (изокоагуляции), при которой кровотечения либо нет, либо оно не носит характера коагулопатического, т. е. вытекающая кровь способна к образованию плотных, не лизирую-Щихся сгустков. Кровотечение может быть остановлено хирургическим путем.

Субкомпенсированная форма соответствует боле глубокой стадии острого ДВС: коагулопатия потребления без активации фибринолиза (ДВС-П), коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС-Ш).

Для ДВС-И свойственен  уже коагулопатический характер кровотечения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля;

-изливающаяся кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизирующиеся сгустки;

-повышенная кровоточивость мест инъекций.

На этапе коагулопатии потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС-Ш) к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровоточивости:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля;

-кровотечение по дренажам;

-изливающаяся кровь образует единичные рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки;

-диффузная кровоточивость тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;

-на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом.

Декомпенсированная форма — полное несвертывание крови (ДВС-IV) сопровождается:

-профузным кровотечением из родовых путей, тканей операционного поля;

-по дренажам изливается жидкая кровь;

-изливающаяся кровь не образует сгустков;

-профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, верхних дыхательных путей, желудка.

Кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг, надпочечники. 

 Лабораторная диагностика.

Лабораторные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС-синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. У врача не может быть никакой уверенности, что в момент проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограмме, которые до этого были определены в лаборатории. Поэтому лабораторную диагностику острого ДВС-синдрома следует разделить на два этапа: у постели больного (выполняет лечащий врач), в лаборатории (скрининговые и подтверждающие тесты).

Для каждой стадии острого ДВС-синдрома характерны вышеперечисленные лабораторные сдвиги: 

1 стадия ДВС — очень кратковременная и быстро преходящая стадия гиперкоагуляции, или компенсированная активация системы гемостаза, в течение которой у больного потребление клеточных и плазменных компонентов не достигает значений, актуальных для гипокоагуляции. Однако клиническая ситуация позволяет предположить развитие этого грозного осложнения.

При лабораторном исследовании у постели больного (время свертывания крови по Ли — Уайту, тесту спонтанного лизиса сгустка и в лаборатории (протромбиновое время, АПТВ, тромбинового

времени и число тромбоцитов) показатели обычно в пределах нормы. На данной стадии может быть умеренное снижение активности антитромбина III. Именно в этот период у больного уже может быть повышен уровень маркеров тромбинемии: F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин (ТАТ), РКМФ. 

2 стадия ДВС — коагулопатия потребления без активации фибринолиза. Для этого периода характерны нормальные показатели времени свертывания крови по Ли — Уайту, теста спонтанного лизиса сгустка и постепенное снижение числа тромбоцитов и факторов свертывания крови, преимущественно фибриногена, более выраженное снижение активности естественных антикоагулянтов и повышение уровня вышеперечисленных маркеров тромбинемии. Показатели обычных скрининговых тестов, таких как протромбиновое время и АПТВ могут быть удлинены или в пределах нормы, что можно объяснить избыточным образованием тромбина. 

3стадия ДВС — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза. Время свертывания крови по Ли — Уайту удлинено, а тест спонтанного лизиса сгустка обнаруживает быстрый лизис свернувшейся крови. На данной стадии наряду с признаками коагулопатии потребления отмечается высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). Число тромбоцитов и их функции резко снижаются. 

4 стадия — полное несвертывание крови. Время свертывания крови по Ли — Уайту и тесты коагулограммы не определяются. Активация фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). 
 
 

Острый ДВС-синдром  следует дифференцировать с:

гемодилюционной коагулопатией (табл.), которая возникает как следствие нерациональной ИТТ массивного кровотечения; 

Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома