Шизофрения

Постоянно слышит мужские голоса, которые мешают ему спать. Ничего существенного они не сообщают, в основном, комментируют действия больного и носят антагонистический характер ( « вот, сигареты забыл», « одень теплую рубашку, а то можешь простудиться», « пей таблетки, они хорошие, помогут тебе вылечиться», « ты никогда не выйдешь из больницы, ты очень болен», «сегодня на завтрак была груша, значит, сегодня тебя позовут на занятие к студентам» и т.д.) . Голоса звучат внутри головы больного, он знает, что может слышать их только он. О голосах говорит без желания, с неохотой сообщает их содержание, при упоминании о них делает вид, что не замечает вопроса, сразу же становится оживленным, говорит на другую тему, быстро и убежденно, причем суждения становятся нелогичными, нелепыми.

Сверхценные мысли связаны с политическими  событиями. Больного беспокоит скорое начало третьей мировой войны, которое  от всех скрывают, взрывы в засекреченных  местах, которые отравляют и лишают безопасности простых граждан. Много  и пространно рассуждает о деятельности Керенского, Ленина, Сталина, Гитлера, утверждает, что после смерти каждого политического вождя наступает страшная кровавая война. Четко помнит все даты важных исторических событий, дни смерти политических вождей, в разговоре постоянно возвращается к обсуждению исторических тем.

Произвольное  внимание снижено, непроизвольное повышено – больной постоянно отвлекается, вертит головой по сторонам, не всегда сразу понимает смысл заданного  вопроса, тяжело привлечь его внимание и сосредоточить на беседе. Дни недели в обратном порядке и цифры от 10 до 1 перечисляет безошибочно.

Текущие события дня запоминает без труда, хорошо помнит последовательность и  содержание событий. Содержание короткого  рассказа «плохой сторож» передает подробно и правильно, смысл рассказа объясняет верно. Память на прошедшие события из личной жизни, на общеизвестные исторические факты не нарушена.

Смысл метафор « золотые руки», «золотая голова», «каменное сердце» объясняет  правильно.

Проба на живое – неживое ( «рыба –  лодка», « машина – лошадь»)  - объясняет правильно; проба на обобщение однородных понятий ( «яблоко, груша, банан, апельсин – фрукты», « носки, рубашка, куртка, брюки – одежда», « шкаф, стол, стул, диван – мебель») – положительна, объясняет правильно. Проба на выделение лишнего понятия ( «клубника, малина, вишня, огурец – лишнее огурец, т.к. это овощ, а все остальные это ягоды»)- положительна. Смысл пословиц и поговорок ( « без труда не вытащишь рыбку из труда», «готовь сани летом, а телегу зимой») объясняет правильно. в речи сам употребляет поговорки   « 45 – баба-ягодка опять»( про то, что он еще молод и свеж, хотя у него скоро день рождения и ему исполнится 45 лет), « хозяйство вести – не лапти плести»

( оправдывая  алкоголизм своего отца, который  выпивал, т.к. тяжело было психологически вести хозяйство и нужно было каким-то образом расслабляться).

От 1 до 100 считает правильно, гордится этим. От 10 до 1 считает правильно.

При проведении проб проявил прилежание, стремление ответить правильно, старался .

Критика формальна, неохотно признает себя больным, считает, что с момента начала заболевания его личность  не изменилась, на лечение реагирует положительно.

В беседе активен, развернуто и полно сообщает сведения о прошлом, запас знаний и суждений об окружающих удовлетворительный, учитывая , что это сельский больной без высшего образования. 

IV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. 

Выявленные  СИМПТОМЫ:

-вербальные  псевдогаллюцинации;

-чувственный несистематизированный первичный интерпретативный бред;

-бред  воздействия;

-идеаторные психические автоматизмы ( чувство вкладывания мыслей, шпэрунги и ментизмы);

- расстройства  ассоциативного мышления: обстоятельность  мышления, аморфность мышления, резонерство,  «скачка идей»;

-навязчивые  движения;

-гиперкинезы;

-снижение  волевой активности ( редукция энергетического потенциала);

-сглаженность эмоциональных реакций, эмоциональное обеднение;

-аутизм. 

СИНДРОМЫ:

1. Синдром Кандинского-Клерамбо;
2. Апато-абулический синдром;
3. Умеренный гиперкинетический синдром на фоне длительного приема нейролептиков;
4. Синдром хронического галлюциноза ( постоянные вербальные псевдогаллюцинации).

 
 

ОЦЕНКА  ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Оценка  течения заболевания свидетельствует  о том, что первоначально имел место  приступообразно-прогредиентный тип течения: заболевание началось в 1983 году и включало продуктивную симптоматику ( бред, вербальные псевдогаллюцинации), затем самопроизвольно, без лечения, произошла отчетливая редукция бредовой симптоматики, исчезли вербальные псевдогаллюцинации. Через год вновь появились симптомы расстройства психотического уровня – острый чувственный бред, страх, тревога, вербальные псевдогаллюцинации, бред воздействия, идеаторные автоматизмы. После госпитализации и лечения в стационаре вновь наступила ремиссия с исчезновением симптомов. После третьего приступа и повторной госпитализации появились признаки дефекта личности по шизофреническому типу, вербальные псевдогаллюцинации полностью не исчезли , поэтому нет оснований говорить о наличии ремиссий. Заболевание, имевшее первоначально  шубообразный тип течения, приобрело непрерывный тип течения. Об этом говорят следующие особенности: всегда сохраняется психотическая симптоматика, отсутствие ремиссий, постепенно прогрессирующий дефект личности, усугубление апато-абулического синдрома. 

ОЦЕНКА  «ПОЧВЫ» И ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО ЭТИОЛОГИЯ.

Оценка  анамнестических данных позволяет  предположить, что больной на протяжении первых пятнадцати лет был адаптирован  к окружающей действительности, не испытывал внутриличностного конфликта, личность его в окружающих его условиях не была дефектной. В семье родственников, страдающих психическими заболеваниями, не обнаружено.

Возможно, развитие заболевания у данного  больного может быть связано с  психотравмирующей ситуацией –  службой в армии. Он проходил службу в секретных пехотных войсках в Германии, исполнял ответственную работу. Тяжелая эмоционально незнакомая обстановка, чужая страна, повышенные требования, предъявляемые по отношению к больному,- все это спровоцировало первый приступ болезни, который произошел именно во время службы в армии.

Также формирование болезни могло спровоцировать и ускорить употребление алкоголя. Достоверно установить характер ( количество и частоту) употребления не представляется возможным, хотя, со слов больного он выпивал  каждый день, и раз в неделю больше 0,5 литра на протяжении примерно двух лет. 

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании  наличия у данного больного :

- негативных расстройств личности: эмоционального обеднения, аутизма, расстройств ассоциативного мышления -

обстоятельность мышления, аморфность мышления, резонерство, «скачка идей»( расстройства личности по шизофреническому типу);

- на  основании наличия у больного  продуктивной шизофренической симптоматики -  первичный несистематизированный чувственный бред; вербальные псевдогаллюцинации;

- на  основании наличия симптомов первого ранга  в анамнезе – идеаторные автоматизмы, шпэрунги, ментизмы, идеи воздействия, вербальные псевдогаллюцинации;

можно констатировать наличие у данного  больного наличие шизофрении.

На момент курации она находится в своем манифестном периоде, характеризующимся многообразием клинических проявлений.

О том, что это параноидная форма, свидетельствует наличие, наряду с негативными симптомами ( аутизм, нарушение ассоциативного мышления, снижение  эмоций), параноидного синдрома – синдрома Кандинского – Клерамбо.  Бредовые идеи воздействия ( польские разведчики , которые придумали специальный прибор и проводят над ним эксперимент) сочетались у больного с наличием идеаторных автоматизмов ( перерывы в мышлении, наплыв и параллелизм мыслей, чувство насильственного вкладывания мыслей польскими разведчиками в голову больного) и вербальных псевдогаллюцинаций. В настоящее время этот синдром распался и из него в отчетливой форме остались только постоянные вербальные псевдогаллюцинации, носящие комментирующий характер. Они в значительной степени влияют на характер больного в период  ухудшения состояния – больной плохо спит, становится угрюмым и злым, конфликтным, разговаривает с голосами, бормочет, бесцельно ходит из стороны в сторону.

Имеет место также характерный для  параноидной формы бред. Он является чувственным и несистематизированным, фабула его неустойчива, переменчива.

Заболевание у обследуемого больного имеет непрерывный  тип течения, хотя начиналось как прогредиентно-приступообразное. В пользу непрерывного типа течения свидетельствуют: отсутствие ремиссий, постепенно прогрессирующий дефект личности, усугубление апато-абулического синдрома. 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Клиническая картина у данного больного настолько явная, яркая и характерная именно для параноидной формы шизофрении, что заподозрить другое заболевание весьма трудно. Хотя , при первом взгляде на больного, его можно принять за дебила. В пользу того, что у данного больного может быть синдром недоразвития интеллекта в виде дебильности легкой степени, говорит следующее: уровень мышления преимущественно конкретно-ситуационный, речь развита ограниченно, больной косноязычен, испытывает трудности при формулировании собственной мысли, запас слов и отвлеченных понятий ограниченный, выражена у больного склонность к подражанию, поведение больного примитивное, ежедневно он занимается лишь удовлетворением самых основных потребностей ( поесть, покурить, поспать), ничем не интересуется, книг не читает, телевизор не смотрит, не имеет желания вступать в дружеские отношения с больными в отделении. Однако, в отличие от олигофрении как таковой, все вышеперечисленные особенности у данного больного обусловлены снижением побуждения к действию, мотивации, т.е. вызваны эмоционально-волевыми расстройствами и могут говорить в пользу приближающегося шизофренического слабоумия. Отсутствие потребности в удовлетворении интеллектуальных потребностей также может быть связано и с особенностями воспитания больного, всю жизнь он прожил в селе, высшего образования не имеет и в его привычной социальной среде такое поведение может быть нормальным. В пользу того, что у больного не олигофрения говорят пробы на    исследование интеллекта, памяти, внимание. Больной  успешно справился со всеми предложенными вопросами (см. психический статус). Кроме того, в школе больной учился «удовлетворительно» и «хорошо», так что, скорее, в данном случае имеет место синдром не недоразвития, а снижения интеллекта на фоне выраженного шизофренического дефекта личности.

Учитывая, что до начала заболевания больной  злоупотреблял алкоголем  , продуктивные расстройства при его заболевании ( бред, галлюцинации) напоминают таковые алкогольном психозе, и у больного имеется наследственная предрасположенность ( отец злоупотреблял алкоголем) можно предположить, что у больного имеет место алкогольный психоз в виде хронического алкогольного галлюциноза. Сходства:  именно слуховые галлюцинации, комментирующего характера, правильная ориентировка в месте, времени и собственной личности, отсутствие критики, длительное течение заболевания. Т.е. общим будет являться синдром хронического галлюциноза.

Но все  же у больного галлюцинаторный синдром  служит проявлением шизофрении, т.к. алкоголь он не  употребляет, помимо синдрома хронического галлюциноза имеются патогномоничные для шизофрении блоки симптомов

( негативные, продуктивные симптомы, симптомы  первого ранга, синдром Кандинского-Клерамбо). Хотя шизофрения у данного  больного могла быть спровоцирована именно употреблением алкоголя. 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Шизофрения. Манифестный период. Параноидная  форма. Непрерывный тип течения. Синдром хронического галлюциноза на фоне выраженного дефекта личности апато-абулического типа. 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ

1. Терапия психотропными средствами.

Для купирования  у данного больного продуктивной симптоматики ( бред, галлюцинации), прерывания острого приступа болезни и для  сдерживания прогредиентности шизофренического процесса, для коррекции шизофренического дефекта личности (негативные проявления заболевания) и для длительной поддерживающей терапии вне стационара больному необходимо назначение нейролептиков.

Наиболее  целесообразно применить современные  атипичные нейролептики, которые  одновременно действуют и на продуктивную, и на негативную симптоматику. С этой целью можно использовать рисперидон. Рисперидон —производное бензизоксазола. Этот препарат обладает высоким сродством к серотониновым и дофаминовым рецепторам. Связывается с α₁ адренорецепторами и, при несколько меньшей аффинности, с гистаминовыми H₁ и α₂ адренорецепторами. Не обладает сродством к холинорецепторам. Хотя рисперидон является мощным D₂-антагонистом (что, как считается, является основным механизмом снижения продуктивной симптоматики шизофрении), он вызывает несколько менее выраженное подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики. Кроме того, он одновременно действует и на дефицитарные симптомы заболевания.Благодаря сбалансированному антагонизму к серотониновым и допаминовым рецепторам в ЦНС, уменьшается вероятность развития экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, уменьшает аффективную симптоматику ( тревога) у больных с шизофренией.