Сердечные гликозиды

- острой и  хронической сердечной недостаточности  II и III степеней;

- при сердечной  декомпенсации с тахисистолической формой мерцания предсердий;

- для купирования  приступов пароксизмальной тахикардии.

Перечисленные выше препараты сердечных гликозидов при парентеральном использовании  необходимо вводить внутривенно, так  как они обладают резким раздражающим действием. Аккумулированные растворы гликозидов ( строфантина, коргликона, дигоксина) следует разводить в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, но только 5% (не 40%). Использование концентрированных растворов глюкозы (20-40%) не целесообразно, так как они могут частично инактивировать гликозиды еще до введения больному. Эти концентрированные растворы могут оказать повреждающее действие на эндотелий сосудов, способствовать их тромбированию, повысить осмотическое давление плазмы, затруднить поступление препаратов в ткани. Медленное введение является обязательным, что указывается в рецепте.

ПРЕПАРАТЫ ГОРИЦВЕТА 

Трава горицвета  весеннего (Herba Adonis Vernalis) - черногорка или адонис весенний. Действующими веществами горицвета являются гликозиды, основные из которых ЦИНАРИН и АДОНИТОКСИН.

По характеру  действия гликозиды горицвета близки к гликозидам наперстянки, однако они  менее активны по систолическому влиянию, оказывают менее выраженный диастолический эффект, меньше влияют на тонус вагуса, менее стойки в организме, действуют кратковременно и не кумулируют. Хорошо всасываются в кишечнике. Препараты горицвета имеют один отличительный эффект - они обладают успокаивающим действием на ЦНС.

Показания к  применению :

1. Самые легкие  формы хронической сердечной  недостаточности. 

2. Эмоциональная  неустойчивость, кардионеврозы, вегетодистония, легкие неврозы (в качестве успокаивающих средств).

Препараты горицвета  обычно выпускаются в виде галеновых  и новогаленовых, входят в состав микстур (например, адонизид в составе микстуры Бехтерева).

ПРИНЦИПЫ  НАЗНАЧЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ  ГЛИКОЗИДОВ

Сердечные гликозиды  нельзя назначать спонтанно. Это  особый раздел лечения больных. Кумуляция  препарата может привести к интоксикации сердечными гликозидами. Таким образом, для лечения больных хронической  сердечной недостаточностью сердечные  гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической  концентрации препарата в крови.

При этом в первой фазе лечения ("насыщающей") у конкретного  больного достигают компенсации  сердечной деятельности. Для этого  в начале лечения назначают такую  дозу , которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (доза насыщения, доза нагрузочная или полная доза дигитализации). По достижении дозы насыщения переходят ко второй фазе лечения ("поддерживающей"), когда препараты сердечных гликозидов назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. Для некоторых больных поддерживающая фаза может быть весьма длительной, иногда пожизненной. В первой фазе лечения препарат можно вводить парентерально либо перорально, а во второй - перорально. Доза насыщения для дигитоксина равна 0, 8 - 1, 2 мг, то есть, для достижения дозы насыщения необходимо назначить от 8 до 12 таблеток.

Поддерживающая  доза компенсирует то количество препарата, которое подвергается элиминации. Поддерживающая доза подсчитывается по определенным формулам. Для дигитоксина поддерживающая доза равна 0, 05-0, 1 мг/сут, то есть необходимо назначить целую таблетку или ее половину в день. Согласно ВОЗ, существует три основных метода дигитализации (достижения дозы насыщения) :

1. Быстрая дигитализация.

При этом методе лечение назначают с дозы насыщения, которая достигается быстро, в  течение первых 24-36 часов. Используют этот метод редко, только в условиях стационара, так как существует опасность  передозировки препарата. Быстрая  дигитализация используется у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью с большой осторожностью, так как у них снижена толерантность к сердечным гликозидам, поэтому препарат легко передозировать (строфантин назначают по 1/4 объема ампулы каждый час внутривенно медленно).

2. Умеренно быстрая  дигитализация. Данный метод предусматривает применение средних доз с достижением эффекта через 2-5-7 дней. Препарат назначают дробно, постепенно подбирая дозу. Этот метод используется наиболее часто.

3. Медленная  дигитализация.

При данном методе, лечение больного начинают малыми дозами сердечных гликозидов, практически  равными поддерживающей дозе. Этот способ можно использовать и в  амбулаторных условиях.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНЫХ  ГЛИКОЗИДОВ

Сердечные гликозиды  являются, потенциально, одними из самых  токсичных препаратов. Они имеют  исключительно малый терапевтический  индекс - токсическая доза составляет 50-60% от терапевтической. У каждого четвертого больного, принимающего препараты сердечных гликозидов, отмечаются симптомы отравления. Причинами этого могут быть:

1) низкий терапевтический  индекс;

2) несоблюдение  имеющихся принципов использования  сердечных гликозидов; 3) комбинация  с другими препаратами :

- при использовании  сердечных гликозидов совместно  с диуретиками происходит потеря калия, способствующая гипокалийгистии, что значительно снижает порог возбудимости кардиомиоцитов, и в результате возникает нарушение сердечного ритма (экстрасистолия);

- совместное  применение препаратов сердечных  гликозидов с глюкокортикоидами также ведет к потере калия с соответствующим нарушением ритма сердечных сокращений;

4) тяжелые поражения  печени и почек (места биотрансформации и экскреции гликозидов);

5) индивидуальная  высокая чувствительность больного  к сердечным гликозидам, особенно  при инфаркте миокарда.

Механизм развития интоксикаций сердечными гликозидами  заключается в том, что токсические  концентрации сердечных гликозидов, существенно снижая активность мембранной АТФ-азы, нарушают функцию калий-натриевого насоса. Ингибирование фермента приводит :

а) к нарушению  возврата ионов калия в клетку, а также к накоплению в ней  ионов натрия, что способсвует повышению возбудимости клетки и развитию аритмий;

б) к увеличению входа и нарушению выхода ионов  кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса.

Симптомы интоксикации делят на:

I. Кардиальные  симтомы интоксикации:

1. Брадикардия. 

2. Атриовентрикулярные  блокады (частичная, полная, поперечная).

3. Экстрасистолия.

II. Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации:

1. Со стороны  ЖКТ: снижение аппетита, тошнота,  рвота, боли в животе. Это наиболее  ранние симптомы интоксикации  со стороны ЖКТ. 

2. Неврологическая  симптоматика (ее связывают с  чрезмерной брадикардией, возникающей при передозировке сердечных гликозидов) : адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.

МЕРЫ  ПОМОЩИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

При интоксикации сердечными гликозидами следует :

1. Немедленно  отменить препараты сердечных  гликозидов с одновременным назначением  активированного угля, промыванием  желудка, также следует назначить  солевые слабительные.

2. Временно отменить  лекарственные комбинации. Если  состояние больного тяжелое, использовать  антиаритмические средства. В условиях  стационара можно назначить (4-5%) раствор хлорида калия, внутривенно,  капельно, под контролем ЭКГ.

3. Назначить  больному дифенин - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект. В настоящее время это один из лучших препаратов при желудочковой тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией. Лидокаин (ксикаин) при интоксикации сердечными гликозидами менее эффективен, чем дифенин. Иногда в целях борьбы с интоксикацией сердечными гликозидами используют бета - адреноблокаторы (например, анаприлин). Также можно назначить унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, растворы трилона Б, связывающего ионизированный кальций, а также специфические антитела к сердечным гликозидам. Последние в виде коммерческих препаратов (фрагментов моноклональных антител к сердечным гликозидам), являются, по сути, антидотами.

ПРОФИЛАКТИКА  ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ 

1. Соблюдение  принципов назначения сердечных  гликозидов и индивидуализация  лечения больного.

2. Рациональная  комбинация сердечных гликозидов  с другими лекарственными средствами.

3. Постоянный  контроль ЭКГ (удлинение интервала  PQ, появление аритмий).

4. Диета, богатая  калием (курага, изюм, бананы, печеный  картофель); назначение препаратов  калия : ПАНАНГИН (калия аспарагинат в сочетании с магния аспарагинатом),

"Гедеон Рихтер", Венгрия; АСПАРКАМ или КАЛИЯ ОРОТАТ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ  ГЛИКОЗИДОВ

Различают абсолютные и относительные противопоказания к применению сердечных гликозидов. Абсолютным противопоказанием является интоксикация сердечными гликозидами. Относительными противопоказаниями являются :

1) экстрасистолия;

2) атриовентрикулярные  блокады; 

3) гипокалиемия;

4) желудочковая  пароксизмальная тахикардия. Иногда  положительный инотропный эффект может определять противопоказания к назначению препаратов сердечных гликозидов - субаортальный и изолированный митральный стеноз при синусовом ритме.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ (НЕСТЕРОИДНЫЕ) НЕАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ  СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАРДИОТОНИКИ

В связи с  высокой токсичностью сердечных  гликозидов, велся поиск синтетических  кардиотонических средств с большей широтой действия, эффективностью при разных видах сердечной недостаточности, наличием других положительных качеств. Таким образом, был создан ряд препаратов, удовлетворяющих этим усовиям - АМРИНОН и МИЛРИНОН.

Механизмы действия:

- ингибиция фосфодиэстеразы;

- увеличение  концентрации цАМФ;

- активация протеинкиназ;

- увеличение  поступления ионов кальция в  клетку; - стимуляция мышечного сокращения.

Первый синтетический  кардиотонический препарат нестероидной структуры АМРИНОН (Amrinone; амп. по 20 мл раствора, содержащего 100 мг действующего вещества). Препарат оказывает положительное инотропное действие, сосудорасширяющее действие, увеличивает сердечный выброс, снижает давление в системе легочной артерии, уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Показание к применению:

- только для  кратковременной терапии острой  застойной сердечной недостаточности  (в отделении интенсивной терапии  под контролем гемодинамики).

Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени.

Аналогичным по структуре и действию является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.