Сахарный диабет

К данному виду нейропатии относятся нарушение способности  распознавать наступление гипогликемии, дистальный ангидроз и гипергидроз во время приема пищи. Диабетическая энцефалопатия развивается у больных сахарным диабетом типа 1 при лабильном течении, частых гипогликемиях, кетоацидотических комах, способствующих поражению чувствительных к гипоксии структур головного мозга. У больных сахарным диабетом типа 2 соответствующие нарушения обусловлены, главным образом, тяжестью атеросклероза сосудов головного мозга. При диабетической энцефалопатии наблюдаются расстройства высших психических функций от невротических проявлений вплоть до деменции; рассеянная или грубая органическая симптоматика - дискоординация в руках и ногах, акинетикоригидный синдром, речевые нарушения, гемипарезы и гемиплегии.

Диабетическая нефропатия диагностируется у 40-50% больных сахарным диабетом типа 1 и 15-30% больных сахарным диабетом типа 2.

Развитие диабетической  нефропатии - стадийный процесс. По классификации Mogensen С. выделяются 5 стадий, из которых первые 3 - доклинические:

I ст. - гиперфункции почек, появляется в дебюте сахарного диабета, характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин, гиперперфузией, гипертрофией почек, нормоальбуминури- ей (менее 30 мг/сут), определяемой с помощью тест-полосок для мочи (Micral test) или абсорбирующих таблеток, радиоиммунологическими или иммунохимическими методами.

II ст. - начальных структурных изменений почек, характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров клубочков, расширением мезангиума, гиперфильтраций, нормоальбуминурией; данная стадия формируется в течение 2-5 лет от начала заболевания.

III ст. - начинающейся нефропатии, при которой скорость клубочковой фильтрации остается умеренно повышенной или соответствует норме, появляется микроальбуминурия (30-300 мг/сут), нестойкая артериальная гипертензия. Развивается спустя 5-10 лет от начала заболевания.

IV ст. - клинически выраженной диабетической нефропатии, в которой наблюдается склероз 50-75% клубочков и снижение скорости клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия;"протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки (нефротический синдром). Развивается спустя 10-15 лет от начала сахарного диабета.

V ст. - хронической почечной недостаточности (вплоть до уремии), в которой наблюдается тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз, нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации (при уремии - менее 10 мл/мин); частое сочетание с нефротическим синдромом. Развивается спустя 15-20 лет от начала сахарного диабета.

Диабетическая ретинопатия чаще всего развивается спустя 5-10 лет от начала заболевания и характеризуется изменениями микроциркуляторно- го русла сетчатки, приводящими в тяжелых случаях к потере зрения. В соответствии с классификацией Kohner Е., Porta М., выделяют 3 стадии диабетической ретинопатии.

I стадия - непролиферативная: характеризуется точечными или штрихообразного вида кровоизлияниями в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен, микроаневризмами. Отмечаются отек сетчатки, экссудаты в центральной части глазного дна с четкими или расплывчатыми границами. В непролиферативной стадии диабетической ретинопатии зрение изменяется незначительно или умеренно. В первом случае острота зрения единственного или лучше видящего глаза с коррекцией - более 0,3, поле зрения в норме или сужено до 40 град.; во втором - острота зрения колеблется от 0,1 до 0,3, поле зрения - в пределах 20-40 град.; скотом - нет.

II стадия - препролиферативная, отличается крупными ретинальными кровоизлияниями, большим количеством твердых и «ватных» экссудатов, неравномерным расширением вен, микроаневризмами. В препролифера- тивной стадии степень нарушения зрительной функции расценивается как выраженная: острота зрения снижается до 0,1-0,05, поле зрения - от 10 до 20 град., возникают единичные или множественные несливные скотомы.

III стадия - пролиферативная, характеризуется новообразованием аномальных сосудов сетчатки, неоваскуляризацией диска зрительного нерва, повторными кровоизлияниями, в том числе в стекловидное тело, преретинальные структуры с отслойкой сетчатки, рубеозом радужной оболочки и развитием вторичной глаукомы. В пролиферативной стадии степень нарушения зрительной функции достигает значительной выраженности: острота зрения 0,04-0,05, вплоть до слепоты; поле зрения от 0 до 10 град., отмечается центральная и сливные парацентральные скотомы.

В настоящее время  современная лабораторная диагностика нарушений углеводного обмена позволяет выявить причины инсулиннезависимого диабета и назначить эффективное лечение, которое предполагает не только подбор препарата для снижения уровня глюкозы в соответствии с причинами нарушения углеводного обмена, но и лечение заболеваний ведущих к развитию диабета или являющихся его осложнениями. Важную роль в диагностике сахарного диабета играют скрининговое (профилактическое) обследование и посещения врача.

Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается  неэффективной, требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов.

При приеме препаратов снижающих  уровень глюкозы в крови также требуется соблюдение режима питания и умеренной физической активности. Некоторые современные препараты (разумеется, назначенные врачом после тщательных лабораторных исследований и выяснения причин нарушения углеводного обмена) не исключают потребление углеводов для предотвращения гипогликемических состояний. Подбор препарата или комбинированной схемы лечения несколькими препаратами осуществляется с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Не принимайте препараты для снижения уровня глюкозы самостоятельно или по совету человека, которому они помогают. То лекарство, которое помогает другому человеку с сахарным диабетом второго типа, может навредить другим .

Лекарственные препараты, применяемые для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Все 7 групп препаратов противопоказаны при беременности и кормлении грудью.

1.Препараты группы сульфонилмочевины: диабетон, манинил, глюренорм, амарил.

2. Относительно новые препараты  повышающие чувствительность тканей  к инсулину: росиглитазон или авандия (производитель Евросоюз), пиоглитазон или препарат актос (производство США).

3. Бигуанид метформин или препарат сиафор и его аналоги. 

4. Комбинированные препараты: глюкованс и глибомет, метаглип, галвус мет

5. Препараты, регулирующие гликемию после приема пищи - глиниды: репаглинид (Ново-Норм), натеглинид (старликс)

6. Препараты, замедляющие всасывание в кишечнике углеводов и их переваривание: акарбоза (глюкобай), гуарем, дибикор, миглитол. 

7. Противодиабетические средства-ингибиторы дипептидилпептидазы-4: галвус

Новые препараты и новые методы лечения сахарного диабета второго  типа - виктоза (лираглютид) является единственным в своем роде препаратом, который имитирует деятельность природного гормона GLP-1 и обеспечивает новый подход к лечению диабета 2-го типа уже в начальной стадии заболевания.

Одним из важных международных критериев  эффективности лечения сахарного  диабета II типа является показатель уровня гликированного гемоглобина – HbA_1с. Определение гликированного гемоглобина-это важный тест, позволяющий определить сколько глюкозы связано с гемоглобином, и таким образом показывает  средний уровень сахара в крови примерно за последние 2-3 месяца. Международные диабетические ассоциации рекомендуют поддерживать содержание HbA_lϲ на уровне менее 7%, при уровне выше 8% требуется коррекция лечения. Частоту данного анализа определяют индивидуально для каждого пациента. Однако существуют некоторые общие рекомендации: при постановке диагноза; каждые 4-6 месяцев при стабильной компенсации;  чаще при нестабильной компенсации; Определения гликированного гемоглобина целесообразно в наше время: он отражает качество компенсации диабета, определяет эффективность лечения, является основным показателем для оценки риска осложнений. Чем ниже уровень HbAlϲ, тем меньше вероятность развития хронических осложнений.

Лечение и профилактика осложнений сахарного диабета 2-го типа.

Очень важным моментом профилактики осложнений сахарного диабета является контроль артериального давления. Наличие сахарного диабета автоматически относит больных в группу высокого риска даже при незначительном повышении цифр артериального давления. Наличие у человека сахарного диабета сопоставимо с наличием трех факторов риска, например дислипидемии (нарушения жирового состава крови), курения, ожирения. Адекватная антигипертензивная терапия при сахарном диабете позволяет уменьшить смертность, снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, предотвратить прогрессирование поражений почек на разных стадиях развития нефропатии (поражения почек). 

 Антигипертензивная  терапия должна проводиться более агрессивно даже у пациентов с мягкой гипертензией, что необходимо для достижения более низких целевых значений артериального давления, обеспечения защиты почек. Необходимо по возможности избегать назначения препаратов, ухудшающих чувствительность тканей к инсулину, отрицательно влияющих на показатели глюкозы крови и жирового обмена. Препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ, селективные бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и малые дозы тиазидных мочегонных.

Пациентам с сахарным диабетом часто  приходится назначать комбинацию из нескольких антигипертензивных препаратов. Начинать медикаментозное лечение артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом необходимо при повышении артериального давления до 140/90 миллиметров ртутного столба и выше, а также при цифрах выше 130/80 миллиметров ртутного столба в том случае, если не удается снизить давление за счет оптимизации образа жизни.

Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом

Не вызывает сомнений необходимость коррекции дислипидемии (нарушении жирового обмена). В исследовании CARDS изучалось влияние аторвастатина (препарата, контролирующего жировой состав крови) на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В результате выяснилось, что прием аторвастатина уменьшает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 37%, количество острых коронарных событий (инфарктов)– на 36%, необходимость проведения реваскуляризаций (хирургического лечения ишемии сердца) – на 31%, инсультов – на 48%.

Диабетическая нейропатия и ее лечение

Диабетическая полинейропатия – поражение периферических нервов, возникающее примерно у 75% больных  сахарным диабетом. Это наиболее распространенное осложнение обычно возникает через  несколько лет после начала заболевания. Она проявляется снижением чувствительности к изменениям температуры, покалыванием, жжением и онемением в конечностях, а также рядом других симптомов. Полинейропатия представляет собой один из важнейших факторов риска развития «синдрома диабетической стопы», который, в свою очередь, может привести к необходимости ампутации ноги. Часто диабетическая нейропатия протекает бессимптомно, однако предрасполагает к микро травматизации (из-за нарушения чувствительности) и последующему формированию язв на ногах. Показано, что у 80% пациентов с диабетом, которым была проведена ампутация нижних конечностей, в анамнезе отмечались травмы или язвы стоп. Вопрос о лечении диабетической нейропатии стоит отдельно. Параллельно с поддержанием нормального уровня глюкозы в крови, назначаются препараты, оказывающие воздействие на оксидантное повреждение клеток, например альфа-липоевая кислота (Октолипен, Берлитион, Тиогамма). Альфа-липоевая кислота принимает участие в обмене жиров и углеводов, а ее комплексное антиоксидантное действие защищает нервы и сосуды, препятствует прогрессированию атеросклероза. Также препарат обладает гепатопротекторным действием, то есть защищает печень, помогает выведению токсинов из организма. Внимание следует обратить на жирорастворимую форму витамина В1, которая намного лучше усваивается организмом, чем обычные водорастворимые формы тиамина, и дает значительно лучший и быстрый эффект. Бенфотиамин в составе Мильгамма® таблетки действует комплексно, как антиоксидант, при этом борется с самой причиной оксидантного повреждения клетки – повышенным уровнем глюкозы в ней.

В некоторых случаях, в частности, при невозможности достижения компенсации  или субкомпенсации углеводного  обмена, развития осложнений, возникает необходимость назначения инсулина. Данный вариант сахарного диабета 2 типа расценивается как инсулинпотребный вариант.

Сахарный диабет – серьёзное заболевание, однако  можно научиться управлять этим заболеванием и жить нормальной полноценной жизнью.