Риногенные орбитальные осложнения в оториноларингологии

4) Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является:

- характерны отек и застойная гиперемия век,

- болезненный экзофтальм,

- с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия),

- снижением зрения,

- и изменениями  глазного дна,

- экзофтальм,

- неврит зрительного нерва 

Различают:

- пресептальную

- и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления. 

Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.  

Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением. 

Лечение: то же, что и при субпериостальном абсцессе. 
 
 

5) Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатки орбиты.

Заболевание сопровождается:

- тяжелым общим состоянием,

- ознобом,

-подъемом температуры до 40°С и выше.

- некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость,

- резко повышена СОЭ,

- отмечаются лейкоцитоз,

- сдвиг формулы крови влево. 

Веки:

- резко отечны и гиперемированы,

- горячи на ощупь,

- плотны.

Отек и гиперемия  распространяются иногда на область  корня и спинки носа, щеку или  всю одноименную половину лица.  

Глазная щель сомкнута,

-экзофтальм,

-смещение глазного яблока

-и хемоз конъюнктивы.  

Подвижность глазного яблока ограничена, иногда имеет место полная офтальмоплегия.

Снижение остроты  зрения или слепота наступает  под влиянием механических и токсических  факторов нарушения кровообращения.  

Больные жалуются на сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся  при попытке взгляда в сторону.

Отмечаются резкая боль при надавливании на глазное  яблоко.  

Со стороны ЛОР-органов  в первые дни изменений иногда не бывает. Однако в дальнейшем наблюдаются  выделения из среднего носового хода и отечность средней носовой  раковины. 

В большинстве случаев флегмона орбиты развивается внезапно в течение 12- 24 ч. У маленьких детей превалируют общие симптомы, у взрослых - местные.

 Через несколько дней веки становятся мягче и в каком-нибудь участке орбиты появляется сначала флуктуация, а затем фистула в мягких тканях с

выделением гноя. 

 На рентгенограмме орбиты выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих придаточных пазух носа без изменения костных стенок.  
 
 
 
 
 

Осложнения: язва роговицы, нейропаралитический кератит, стойкие параличи глазных мышц, косоглазие, птоз, редко панофтальмит.

Флегмона глазницы опасна не только для зрения, но и  для жизни больного ввиду возможного перехода гнойного процесса в полость  черепа и развития менингита, абсцесса мозга, тромбоза пещеристой и других пазух, сепсиса. 

Диагноз: клиника и рентгенологическое исследование. 

Диф.диагноз: Бурное начало, быстрое прогрессивное и тяжелое течение отличают флегмону глазницы от тенонита. Необходима рентгенография околоносовых пазух и глазницы, которая имеет значение для дифференциальной диагностики флегмоны глазницы от периостита орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного тела в глазницу при травме. 

Неотложная  доврачебная помощь при флегмоне орбиты - в/м введение антибиотика широкого спектра действия 500000 ЕД и 1 г сульфаниламида, срочно направляют в глазное отделение. 

Лечение: Показано применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях внутривенно.

Внутримышечно - бензилпенициллина  натриевая соль по 500 000 ЕД 4 раза в  сутки,

оксациллина натриевая соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (затем через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч);

4 % раствор гентамицина  по 40 мг,

Гентамицин , несмотря на высокую эффективность при лечении гнойной инфекции, ввиду нефротоксического и ототоксического действия применяют в средних дозах, комбинируя с другими антибиотиками. 

Для внутривенного  введения - бензилпенициллина натриевую соль растворяют в 10 мл воды для инъекций или стерильного изотонического раствора натрия хлорида, вводят 1-2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. Суточная доза бензилпенициллина натриевой соли для внутривенного введения 2 000 000-3 000 000 ЕД. Применяют также внутривенно или внутримышечно высокоактивные антибиотики: лендацин, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин, аугментин. 

Длительность курса  лечения зависит от течения заболевания. 

Внутрь дают - кларитромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, ампициллин.  

Если имеются участки  флюктуации, показаны широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, вставление турунд для дренажа раневой полости, повязки с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида. Срочное применение антибиотиков в необходимых дозах значительно улучшает прогноз заболевания. 

При выявлении причины  флегмоны глазницы проводят лечение основного  заболевания (воспалительные процессы околоносовых пазух и др.).  
 
 

6) Абсцесс века - ограниченное инфильтративно-гнойное воспаление тканей века.

Отмечаются 

- гиперемия,

- и отечность кожи  века,

- веко болезненное,

- кожа напряжена, иногда приобретает желтоватый оттенок,

- возможна флюктуация. 

Лечение:

При своевременном  и рациональном лечении возможно обратное развитие абсцесса.

Показаны бактерицидные и бактериостатические средства: внутримышечно - бензилпенициллина натриевая соль по 300 000 ЕД 3 раза в день, 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин по 200 мг 2 раза в день, цефтазидим (фортум) по 250 мг 2 раза в день, ампиокс по 0,2 г; внутрь - оксациллина натриевая соль по 0,25 г, метациклин по 0,3 г, ампициллин по 0,25 г, аугментин по 375 мг (1 таблетка), фурацилин по 0,1 г; бактрим (бисептол) по 2 таблетки 2 раза в день; сульфаниламиды - сульфадимезин по 0,5 г, этазол по 0,5 г, сульфадиметоксин по 1 г в сутки (однократно, в течение 4-5 дней).  

Местно: сухое тепло, УВЧ-терапия, инстилляция дезинфицирующих  капель в конъюнктивальный мешок. При  появлении флюктуации - вскрытие абсцесса или флегмоны с последующим применением  повязок с 10 % гипертоническим раствором натрия хлорида. 
 
 

7) Тромбоз вен глазничной  клетчатки (тромбофлебит):

Тромбофлебит глазницы - острый воспалительный процесс в  венах глазницы, вызываемый в основном кокковой флорой и некоторыми патогенными  микроорганизмами (кишечная, синегнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта, околоносовых пазух.  

Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем воспаление переходит на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких гнойников.

Процесс развивается  быстро и проявляется 

- экзофтальмом,

- ограничением подвижности глазного яблока,

- хемозом конъюнктивы глазного яблока,

- отеком век,

- характерны расширение вен век, некоторых участков кожи лица,

- застойная гиперемия  кожи,

- на глазном дне - явления застойного диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку.  

Тромбофлебит орбитальных  вен может перейти в выраженный абсцесс глазницы, нередко он предшествует флегмоне глазницы. 

Осложнения: при распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита, субдурального и церебрального абсцессов.  

В диагностике важное значение имеют анамнез, выявление гнойных процессов области лица, острых инфекционных заболеваний. Необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц, околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога).  

Диф.диагноз: в начальных стадиях тромбофлебит глазницы следует дифференцировать от флегмоны глазницы. Для тромбофлебита глазницы характерны тромбоз вен век и лица, застойная гиперемия кожи, преобладание застойных явлений над воспалительными, менее плотная инфильтрация тканей глазницы. 
 
 

Лечение:  Обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно - бензилпенициллина натриевую соль через каждые 4 ч круглосуточно по 300 000- 400 000 ЕД на инъекцию; полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, - оксациллин. Вводят внутримышечно 4 % раствор гентамицина по 40 мг (следует учитывать его ото- и нефротоксическое действие), нетромицин, имипенем, роцефин. Внутрь дают кларитромицин, рулид, ципробай, амоксиклав, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, фузидиннатрий (в сочетании с другими антибиотиками), максаквин. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости. 
 
 

Следует отметить, что симптомы орбитальных осложнений часто совпадают, иногда одна форма  переходит в другую, что создает трудности  в дифференциальной диагностике. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в условиях стационара, с привлечением офтальмологов и нейрохирургов. 
 
 

Доврачебная помощь. Все больные с орбитальными осложнениями подлежат госпитализации в порядке срочной помощи в оториноларингологическое отделение. Больному должен быть обеспечен строгий постельный режим. В отдельных случаях, в зависимости от местных условий, допустима госпитализация в хирургическое или глазное отделение. До госпитализации показано назначение жаропонижающих И антиневралгических средств: аспирин по 0,5 г с кофеином 0,05 г 2—3 раза в день по 1 таблетке; пирамидон с анальгином по 0,25 г 2—3 раза в день по 1 таблетке, а также сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (пенициллин, пенициллин в комбинации со стрептомицином). Для уменьшения отека и набухлости слизистой оболочки в области выводных отверстий придаточных пазух носа назначают капли или мази из сосудосуживающих средств (3% раствор эфедрина или 3% раствор кокаина с адреналином 1:1000). 
 
 
 
 
 

1)Медицинский  портал

http://eurolab-portal.ru/otorhinolaryngology/3299/3309/27074/ 

2)Офтальмология

www.glazmed.ru 

3) "Оториноларингология" под редакцией академика РАМН профессора И.Б.Солдатова 

4)Медицинский портал

http://medvuz.info