Риногенные орбитальные осложнения в оториноларингологии

             Крымский государственный медицинский университет

                                    имени С.И. Георгиевского

                                       

                                        Кафедра оториноларингологии 
 
 
 
 

Реферат на тему: «Риногенные орбитальные осложнения в оториноларингологии» 
 
 
 
 
 

        

                               Выполнила:

Студентка 402-группы

1 медицинского  факультета

Горина М.А.

Преподаватель:

Золотарева  М.А. 
 

                                                Симферополь, 2010 

План:

1. Причины и пути распространения инфекции;
2. Классификация;
3. Вид осложнения:

А) Симптоматика;

Б) Диагностика;

В) Дифференциальная диагностика;

Г) Лечение;

      4. Доврачебная помощь;

      5.Список использованной литературы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Причины и пути распространения  инфекции: 

Близкое расположение носа и околоносовых пазух к глазнице и полости черепа определяет возможность развития риногенных глазничных и внутричерепных осложнений. Известны следующие пути распространения инфекции, обусловленные:

1. анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху – лобной, распространение инфекции происходит через дефекты данных стенок в результате остеомиелита или через врожденные костные дефекты (дегисценции) - тонкая, как бумага, пластинка, отделяющая решётчатый лабиринт от глазницы, так же как и верхняя стенка верхнечелюстной пазухи, во многих случаях имеет дегисценции; основная пазуха, задние клетки решётчатого лабиринта нередко примыкают к каналу зрительного нерва, который также может иметь дефекты;
2. сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Основная пазуха, задние клетки решетчатой кости, а также иногда лобная пазуха, распространяясь далеко кзади, могут близко прилежать к верхней глазничной щели, через которую проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы, а также первая и вторая ветви, тройничного нерва;
3. лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.

 

Таким образом, проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь.  

Глазница и глаз могут страдать не только в результате перехода воспалительных заболеваний, но и от механического давления со стороны придаточных пазух, стенки которых распираются изнутри в сторону глазницы, смещая в большей или меньшей степени глазное яблоко. К таким смещающим глаз заболеваниям придаточных пазух могут быть отнесены:

1. опухоли кости (рак, саркома, остеома);
2. кистозные растяжения придаточных пазух при закрытии их выводных отверстий, (мукоцеле, пиоцеле).

 
 
 

Зрение при заболевании  придаточных пазух может ещё  страдать в результате расстройств  при так называемых ретробульбарных  невритах, которые иногда вызываются непосредственным распространением патологического процесса из придаточных пазух и полости носа на зрительный нерв. 

Самой частой причиной риногенных осложнений в орбите служат заболевания лобной пазухи, среди  последних острые и обострения хронических  фронтитов. 
 
 
 

Классификация: 

Наиболее полно  возможные риногенные глазничные осложнения представлены в классификации, предложенной Б. В. Шеврыгиным и Н. И. Курановым (1976). Она включает следующие осложнения: 

- реактивный отек клетчатки глазницы и век; 

- диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век; 

- периостит (остеопериостит); 

- субпериостальный  абсцесс; 

- ретробульбарный абсцесс; 

- флегмона глазницы; 

- абсцесс век; 

- свищи век и  глазничной стенки; 

- тромбоз вен глазничной  клетчатки. 
 

Тяжесть заболевания  нарастает по мере прогрессирования заболевания и развития гнойных вариантов поражения глазницы - субпериостального, ретробульбарного абсцесса, флегмоны глазницы. 

Наиболее легким орбитальным осложнением при  воспалительных заболеваниях околоносовых пазух является

1)реактивный отек клетчатки глазницы и век, а также их

2)диффузное негнойное воспаление.

Данная патология  среди всех риносинусогенных орбитальных  осложнений занимает первое место по частоте возникновения, собенно часто такая форма орбитальных осложнений развивается в детском возрасте при острых этмоидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции.

При этом заболевании  отмечаются:

- припухлость,

- покраснение кожи в области век,

- сужение глазной щели,

- гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока,

- болезненность при  пальпации.

Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя факторами: нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной  инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением 

В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век может наблюдаться 

- хемоз (отек конъюнктивы),

- и даже экзофтальм со смещением глазного яблока в ту или иную сторону, в зависимости от локализации пораженной пазухи,

- ограничение подвижности глазного яблока,

- боли при движениях  глаза,

-  характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы,

-  как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа,            - снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления,

- в некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза. 

Однако, в отличие  от гнойного процесса, указанные изменения  очень непостоянны и скоропроходящи.  

Диф.диагноз: реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клинически схожи, также следует отличать диффузное негнойное воспаление от гнойного, чтобы правильно избрать патогенетическую и этиотропную терапию. 

Начатое лечение, улучшающее отток патологического содержимого из околоносовых пазух, быстро купирует симптомы орбитального осложнения, т.е. лечение данных осложнений заключается аналогично терапии синуситов, приведших к данной патологии (режим и диеты, АБ-терапия, назначение жаропонижающих и антиневралгических средств, физиотерапевтические методы лечения, противоинтоксикационная терапия, в крайнем случае пункция пазухи и промывание ее). 
 
 

3) Более выраженной клинической патологией является воспаление стенок орбиты - периостит (остеопериостит). Периостит – воспаление надкостницы.

Различают

- простую (негнойную),

- и гнойную формы.  

Простой периостит  наблюдается при катаральном  воспалении пазух, гнойный - при эмпиемах.

Клиническое проявление простого периостита ограничивается                             - воспалительной инфильтрацией тканей в виде отека век,

- инъекции сосудов конъюнктивы  (гиперемия),

- процесс на ограниченном участке глазницы.

 Локализация болезненной  припухлости зависит от локализации  воспалительного процесса в околоносовых пазухах. С ликвидацией последнего клинические проявления периостита быстро проходят.

Иногда простая  форма периостита, заканчиваясь излечением, оставляет после себя фиброзные  наслоения; тогда при пальпации  определяется некоторое утолщение кости, вернее, надкостницы. 

Гнойный периостит  протекает более тяжело. Для него характерна                        1)выраженная общая реакция

-высокая температура тела,

-общая слабость,

-головная боль,

2) и  местно

-на одной из стенок орбиты образуется болезненный клеточный, гнойный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образованием субпериостального (периорбитального) абсцесса. 
 

Диф.диагноз. Простой периостит клинически трудно отличить от рассмотренных выше реактивного отека и диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век.

Для подтверждения  диагноза периостита требуются рентгенологические специфические и лабораторные исследования. 

Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов - проведение санации. При переднем расположении остеопериостита предположительно серозного характера можно ограничиться местным лечением: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу, ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса. 

При гнойных и  глубоких остеопериоститах любого характера  показаны антибиотики (пенициллин и  др.) в виде внутримышечных инъекций по 500 000 - 1 000 000 ЕД/сут или внутрь (тетрациклин  и др.), сульфаниламиды (по 1 г через 4 ч). 

При сифилитических и туберкулезных периоститах  показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов. 

По показаниям оперативное  лечение. 
 
 

3) Субпериостальный  абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее внутренней стенки приводит к

- смещению глазного яблока кверху,

- экзофтальму,

-отеку нижнего века,

- хемозу нижнего отдела конъюнктивы.

Имеет острое начало. 

При абсцессе века глазное  яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным  и неподвижным веком. Последнее  резко болезненно при пальпации, напряжено. 

Субпериостальный  абсцесс глубоких отделов глазницы протекает более тяжело. Они возникают чаще при гнойных процессах в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухе. При этом возможно развитие

 - расстройств зрения (центральные скотомы - небольшой участок в пределах поля зрения, в котором зрение ослаблено или полностью отсутствует; со всех сторон этот участок окружен областями нормального видения),

 - нарушение подвижности глазного яблока (парез отводящего и глазодвигательного нерва)

- и выпячивание его (экзофтальм).

Субпериостальный  абсцесс, являющийся следствием поражения  глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующим его осумкованием развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты. 

Диагностика: Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. 

Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением. 

Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, внутримышечно - оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рулид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.