Психотравматизация

Психическая дезадаптация является основой формирования различных  психопатологических проявлений. Стойкое  преобладание  дезадаптирующих явлений приводит к формированию стойких пограничных состояний. Выделяют четыре группы  состояний:  невротическое, неврозоподобное, патохарактерологическое, психопатоподобное. Каждому свойственна определенная этапность формирования проявлений:  начальная стадия,  этап структурирования, период относительной стабилизации возникшей личностной патологии.

Человеку присуща  эволюционная предрасположенность  к приобретению страхов перед  социальными стимулами, сигнализирующими о превосходстве и агрессии со стороны других людей (на стимулы  от мимического выражения гнева или презрения) (Карсон Р., и соавт. 2002).  Неконтролируемы и непредсказуемые события являются очень патогенными, чем неприятные (Barlow et al., 1996; Mineka & Zinbarg, 1996). Ранее нейтральные и незнакомые стимулы, которые неоднократно сочетаются с неприятными событиями и надежно их предсказывают, приобретают способность вызывать страх или тревогу. Саймондс описал парализующее воздействие сильного страха, показав, что он влечет за собой различной степени дезинтеграцию функционирования (Symonds, 1976). Нейтральные стимулы могут состоять не только из внешних сигналов, но и из внутренних телесных ощущений. Возникающие переживания бывают ужасающего характера, будучи навязанные невменяемыми родителями или другими. Прямое травматическое обусловливание может быть характерным для клаустрофобии (Rachman, 1997) и боязни несчастных случаев (Kuch, 1997). Дистресс может развиться при наблюдении за пугающим событием, при наблюдении за лицом которое испытывает страх. При этом происходит классическое обусловливание. Установлено, что многие стимулы, вызывающие страх обладают способностью и качеством воздействовать на бессознательное (за это отвечают когнитивные структуры, находящиеся вне сознательного контроля) (Ohman, 1996). 58% людей с социальной фобией вспомнили переживания прямого травматического обусловливания, которое создало основу их социальной фобии (Ost & Hugdahl, 1981); в другом исследовании было обнаружено, что эти данные справедливы в отношении 56% лиц со специфической фобией и 44% - с генерализованной социальной фобией (Townsley et al., 1995). Панические атаки предваряются ощущениями дистресса (Lelliott et dl., 1989) или каким-то глубоко стрессовым обстоятельством жизни: потерей близкого человека, разрывом значимых отношений, потерей работы или ролью жертвы преступления (обзор Falsetti et al., 1995; Manfro et al., 1996). Усредненные данные многих исследователей говорят о том, что приблизительно от 80 до 90% пациентов сообщают о развитии первой панической атаки вслед за одним или несколькими негативными жизненными событиями.

Имитирующие паническую атаку психологические сигналы (зачитывали слова: умирание, одышка) у 80% пациентов  вызывали, провоцировали приступ  паники. Некоторые исследователи  говорят о проявлении прикованности  внимания и  тенденциозности в запоминании угрожающей информации этими лицами (McNally, 1994, 1996; Becker, Rinc & Margraf, 1994).  Им свойственно постоянное напряжение и сверхосторожность, что связано с постоянным поиском признаков угрозы и нехваткой в их окружении безопасных сигналов (Mineka & Zinbarg, 1996).           

 Обобщая разные  воззрения, отраженные в литературе, на психическую травму, можно  сказать, что под психической  травмой понимается информационный  удар, в результате которого интегративные  механизмы психики насильственно  прерываются, нарушается   ее  системность,  существенно  расстраивается  адаптация. Психогенный удар, начальная фаза которого, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой,  неожиданностью,  внезапностью, непонятностью, сопровождается аффективными расстройствами. У человека  появляется  не корригируемое стремление избавиться от тягостного аффекта, что проявляется импульсивными действиями, не сопровождающимися ни борьбой мотивов, ни прогнозированием последствий своего поведения. Травматичные события (их информационные компоненты интериоризируются  нервной  системой),  производят неизгладимые впечатления,  через длительные и интенсивные переживания,  т.е.  через эмоции. Иногда внутренняя  переработка травматичной ситуации может быть не выраженной и ее "внешние" проявления могут возникнуть спустя какое-то время. Нередко тяжелое переживание вытесняет, разрушает известные свойства, необходимые для жизни.

Обычно, затрагивающие  психику сильные потоки аффекта  перерабатываются  при помощи процесса символизации и интегрируются в повествовательные структуры языка. Чаще всего психика не в состоянии  сразу  подвергнуть символизации возникающие невыносимые события. Она прибегает к созданию иллюзии (Krystal J., 1988), что невыносимые события никогда больше не повторятся,  но  в  тяжелом случае переживание теряет все свои составляющие. Травма вызывает вулканический аффект и разрушает связь между ним и его образной основой (Калшед Д., 2001). При воздействии травмы происходит фрагментация сознания,  при этом разные "кусочки" организуют  себя в соответствии  с  определенными паттернами. Возникают частичные объекты. Переживаемый травматичный опыт не погружается в поток  психического процесса,  где он мог бы быть переработан в образы. Вместо этого происходит аффективное и ассоциативное блокирование. После этого человек уже не  в состоянии придать какой-либо смысл элементам своего восприятия. В итоге внутренний мир человека населяется  отрывочными  иррациональными объектами,  безымянными  и  оторванными,  отчужденными  от личностного смысла или значения (Калшед Д., 2001). К расщеплению психики приводит не сама  травматичная ситуация, а устрашающий смысл, который этому событию придает индивид. Травматичное событие переживается в виде «зафиксированный страх».

Человек, переживший  травму  и дезинтеграцию,  решительно защищает себя от вовлечения в любые отношения до тех,  пор,  пока  не  начнется восстановление. В отчаянной  попытке  удержать свою психологическую целостность человек,  вырабатывает представления,  которые  символически конкретизируют его  переживания. Последствием перенесенного расщепления является развитие психосоматического  или  психического  заболевания. В случае психосоматического  заболевания расщепление проявляется состоянием, которое МакДугал (McDougall,  1985),  назвал "алекситимия",  что означает "отсутствие слов для чувств". Для психического заболевания основным проявлением будет  параноидная  система,  псевдогаллюцинации  и другие психопатологические  феномены. Параноидная  система имеет именно психогенную, а не биологическую причину, т.е. истоки ее находятся в психотравмирующей ситуации.

Получивший психическую  травму, становился чрезвычайно чувствительным к последующим травматизациям. У  него исчезает уверенность в том, что он достоин любви, внимания. Формируется психосоматический преморбид, чаще всего он представляет собой шизоаффективный. В результате всего этого у пациента происходит регрессия, блокируется процесс развития и сепарации, нарушаются механизмы ответственные за идентичность (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Происходит расщепление личности; расщеплению подвергаются желания, эмоции и мысли, комплексные состояния  «Я» (диссоциация; теория Жане).

Взаимодействием внешнего  и  внутреннего  действующего  фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех  состояний,  развивающихся в специфических условиях. Особое значение имеют "патогенные обстоятельства - факторы обстановки" (Иванов Ф.И.,  1970),  острота и сила их воздействия (Биндер Н., 1967; Иванов Н.Р., Родионов И.А. , 1971), смысловое содержание - семантика психотравмы  (Погибко  Н.И.,  Телешевская М.Э., 1971).

Травма вызывается не только внешними событиями. Психика  переводит внешнюю травму в самотравмирующую внутреннюю силу, которая вначале  является защитной, но затем превращается в само разрушающую. Травматические защиты отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (Калшед Д., 2001).

Травматичные  воздействия бьют по уровням функционирования психики. Одним из важнейших уровней  является смысловой. Это уровень, которым  определяется общая направленность реагирования личности. Следующий - модальный, с использованием критериев социального поведения. Третий - инструментальный, где репрезентируются конкретные цели субъекта, способы их достижения.

При любом психотравмирующем  воздействии происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного механизма адаптации  и относительного стереотипа реагирования человека на окружающее. В основе лежит нарушение консолидации связей элементов функциональных систем,  обеспечивающих интегративный  приспособительный адаптивный эффект (Судаков К.В., 2000). Смысл травмирующего события - под его влиянием происходит скачек, скачкообразное изменение состояние функциональных систем организма. Функциональные системы переходят на новый уровень функционирования.

Более уязвимым, для влияния психической травмы,  с  нарушением адаптации, является сензитивный период в психическом онтогенезе (Шмаонова Л.М., 1974).

Проведенные исследования установили, что на воздействие психической  травмы возникает три варианта патологического реагирования:  невротический, патохарактерологический, реактивно - психотический. 

В классификации  МКБ-10 психические расстройства, обусловленные  своим происхождением психологическими (психогенными), причинами объединены в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформные расстройства». К ним относятся: тревожно-фобические; панические; тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические; навязчивости; реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др. Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства и социально-стрессовые расстройства.

В книге: «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и  рисунках» А.В. Рустанович, В.К. Шамрей (2001), приводят шкалу выраженности психотравмирующих  воздействий в виде пяти степеней: от незначительной до катастрофической. Приводится классификация психогений, которая включает группы состояний (невротические реакции, невротические состояния, острые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы) и клинические формы: пять видов реакций, три вида состояний и пять клинических видов психотических форм.

Классификация психогений, предложенная Семке В.Я. (2001) приводилась выше.

Аксеновым М.М. и  соавт. (2004) психогении разделены на 2 категории: поверхностные (фасадные) и глубинные. Они основными психогенными факторами предложили считать: внутрисемейные (68%), проблемы в свете интерперсональных отношений, бытовые, производственные, социально-психологические и юридические.

1.6 Клинические  варианты - как последствия психических  травм, психогений.

Практически у  любого человека  с  тем или иным типом нервной системы, под влиянием острой тяжелой или длительной психической травматизации может наступить срыв высшей нервной деятельности. Психотравмирующие ситуации  разделяются  на: острые и хронические. Острые, в свою очередь, делятся на: шоковые, угнетающие и тревожные (Шмаонова Л.М., 1985).

В жизненном  опыте массив из психических травм  и психогений у женщин больше, чем  у мужчин.

Психогении и  соматогении способствуют переходу предболезненных состояний в болезнь и на 30% чаще встречаются по разным формам патологии (Хохлов Л.К. и соавт., 1985).

Предболезненные, начальные болезненные расстройства,  возникающие от воздействия психогений, объединены концепцией "психосоматическая дезадаптация". Многие авторы (Березин Ф.В. 1985;  Ковалев В.В. 1985; Hagedorn E. аt all., 1971; Cancinato C.M. аt all., 1974; Field H., 1982; Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994),  причину психосоматических заболеваний рассматривали, как взаимосвязь  между  сомой  и психикой, на всех этапах патологического процесса. Отмечали формирование так называемой циркулярной зависимости или спирали.

К длительным стрессирующим  психогенным факторам относится  поведение «значащего Другого» в  ближайшем окружении субъекта, а  именно в семье ("шизофреногенная мать или отец", алкоголики или психопаты родители, с акцентуациями  характера  родственники). «Значащий  Другой»  воздействует своим психическим  состоянием,  вербальным  и  невербальным  дискурсом. Этот "Другой" бессознательно спроектировав свое состояние и поведение на реципиента, формирует у него чувства, идеалы, убеждения, ценности за счет информирования,  внушения,  убеждения, вовлечения в деятельность, вплоть до вызывания подражания себе (с последующей интериоризацией). Это воздействие направлено на возникновение ощущения неопределенности,  которое, становясь характеристикой ситуации,  играет роль фрустатора для реципиента, препятствуя его оптимальной деятельности. Переживание высокого уровня  субъективной  неопределенности реципиентом, сопровождается повышением уровня тревожности,  возрастанием активности, повышением внушаемости. Возникает переживание страха,  причем подчас столь мучительного, что применение санкции воспринимается реципиентом с облегчением.

Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома:  1.  Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический  (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим);  3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций,  преходящие головные боли, бессонница,  необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющийся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.