Психотравматизация

    Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D.Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:

    1.   Стимулы — отдельные объекты или действия.

    2.   Эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и следствие.

    3.   Ситуации — физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.

    4.   Окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

    5.   Среда — совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

    К психическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью.

    При анализе фактора психической  травмы выделяются следующие ее характеристики:

    •    интенсивность

    •    смысл

    •    значимость и актуальность

    •    патогенность

    •    острота появления (внезапность)

    •    продолжительность

    •    повторяемость

         •    связь с преморбидными личностными особенностями.

Th. Kammerer (1974), привел  обширную характеристику психических  травм, Theorell H. (1974), выделил травматические факторы как предрасполагающие  к  заболеванию  и  разрешающие,  French  (1974)(цит. по Г.К. Ушакову (1978), ввел понятие личностно-средового соответствия, а Heath R.G.  аt all. (1972), изучал пространственно-временной аспект отражения раздражителей окружающей среды в функции нервной системы.

К настоящему времени  существует следующая   систематика психогенных травм:

1) Сверхсильные, острые, внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи  родителя.

2) Стрессовые  события: природные катастрофы, несчастные  случаи.

3) Психогенные  травмы, связанные с воздействием  на внутренние психологические  комплексы.

4) Психогенные  травмы, определяемые как ключевые  переживания по отношению к  каким-либо особенностям собственной личности.

5) Психогенные  травмы, связанные с депривацией.

6) Хронические  психогенные травмы, связанные с  неправильным воспитанием, неблагополучием  семьи.

7) Комбинации  острых и хронических психогенных  травм.

В этой классификации  сразу же видны ее недостатки. Используются разные критерии для выделения травм (характер воздействия, переживания, личностные характеристики).

Исследования  лиц с частыми и длительными  травмами позволило создать теорию  коммулятивной травматизации  M. Хана  (Khan M.,  1963).

К хронической  травматизации относится и фрустрация (по Rozenzweig S., 1945). Это столкновение какой-либо жизненной потребности индивидуума  с непреодолимым психологическим  препятствием (например, морально-этическая  установка),  внутренним запретом. Согласно С. Розенцвейгу, фрустрация „имеет место в тех случаях, когда организм встречает более или менее непреодолимые препятствия или обструкции на пути к удовлетворению каких-либо жизненной потребности». Психическое состояние, вызываемое фрустратором несомненно стоит в зависимости от типа этого фрустратора. С. Розенцвейг выделил три типа таких ситуаций. К первому он отнёс лишения (privation), т.е. отсутствие необходимых средств для достижения цели или удовлетворения потребности. Второй тип составляют потери (deprivation). Третий тип ситуации — конфликт.

Грин (Green) (цит. по Джекобсон Дж., Джекобсон А., 2005) предложил  семь категорий травм, которые «охватывают  типы травматичных агентов»: 1) Угроза жизни и целостности тела; 2) Тяжелый  соматический вред или повреждение; 3) Получение намеренного вреда/повреждения; 4) Воздействие чего-то фантастического; 5) Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком; 6) Знание о попадании под воздействие вредоносного агента; 7) Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.

В классификации  МКБ-10 психические расстройства, обусловленные  своим происхождением психологическими (психогенными), причинами объединены в группу «невротических, связанных  со стрессом и соматоформные расстройства». К ним относятся: тревожно-фобические; панические; тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические; навязчивости; реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др. Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства и социально-стрессовые расстройства.

В книге: «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и  рисунках» А.В. Рустанович, В.К. Шамрей (2001), приводят шкалу выраженности психотравмирующих  воздействий в виде пяти степеней: от незначительной до катастрофической. Приводится классификация психогений, которая включает группы состояний (невротические реакции, невротические состояния, острые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы) и клинические формы: пять видов реакций, три вида состояний и пять клинических видов психотических форм.

    Аксеновым М.М. и соавт. (2004) психогении разделены  на 2 категории: поверхностные (фасадные) и глубинные. Они основными психогенными факторами предложили считать: внутрисемейные (68%), проблемы в свете интерперсональных  отношений, бытовые, производственные, социально-психологические и юридические

    В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей — смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста). Широко распространена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный выраженный в баллах коэффициент. На'основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Авторы включили в шкалу стресса даже такие ситуации, как заклад или заем суммы денег. Причем, если заклад или заем не превышает 10 тысяч долларов, то это дает 17 баллов по шкале стресса, а свыше 10 тысяч — 31 балл. На основании простого арифметического подсчета баллов предполагается, что можно в процентах априорно оценить риск возникновения невроза. Шкала Holmes-Rahe, несмотря на очевидную субъективность и недостоверность, до настоящего времени широко используется в научных исследованиях, затрагивающих проблемы неврозогенеза.

    Актуальный  конфликт формирующийся на базе психической  травмы, по мнению N.Peseschkian, складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых выделяется этим автором особенно. К последним относятся, к примеру, такие, как непунктуальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, неверность участника коммуникативного процесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм _г которые входят в противоречие с представлениями человека о «правильных качествах» партнера.

    По  мнению Б.Д.Карвасарского существуют два подхода к построению классификации  невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследователей, представляет классификация по генезу, участвующих внутренних личностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В.Н.Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

    Подобный  подход предопределял значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

    Как видно из представленной точки зрения, В.Н.Мясищев в неврозологическом  ракурсе был нацелен на поиск морально-нравственных и социально-психологических характеристик человека, формирующих при встрече с психотравмирующей ситуацией особый, типичный стиль невротического поведения. Учение о трех типах невротического конфликта явилось продолжением и развитием теории системы отношений личности, в которой основной упор делался на изучении механизмов «продуцирования психических травм», бессознательного приписывания тем или иным жизненным событиям психического звучания с последующим аффективно проявлявшимся комплексом внутриличностного конфликта. При этом выделялась роль характерологических особенностей.

    При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П.Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П.Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, Средним в отношении сигнальных систем; истерия — у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И.П.Павлов относил к неврозам) — у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

    В современной психологической и  психиатрической литературе, наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе неврозов придается и иным психологическим параметрам человека. Существенными для неврозогенеза являются особенности, в частности, акцентуации характера. Широкую известность приобрело положение V.Magnan об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития невроза; чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена («невропатизирована, психопатизирована») нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Б.Д.Карвасарский, рассматривая взаимоотношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия — истероидная психопатия, неврастения — астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний — психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации.