Проявления лейкозов в полости рта

 

 
 
 

В основе деления Л на острые и хронические  лежит морфология клетки.

     Острые  лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

     Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в  год 

     ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

• Ионизирующее излучение
• Химио- и радиотерапия других опухолей
• 20% ОЛ следствие курения
• Бензол
• При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности
• Т-клеточный вирус – 1
• Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

 
 
 
 

     ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие  мутации в генетическом материале  кроветворной клетки, которая, размножаясь,  образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли 

     КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ –  классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа 

Цитохимическая  характеристика ОЛ

 
 
 
 
 

 

 
 

 
 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ

Основной  принцип лечения – максимально  полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии  ОЛ:

• начальная

• разгара

• ремиссия полная, неполная

• рецидив

• терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая  и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

n интенсивной, длительной

n сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная  и длительная ремиссия – это  5 лет и более

Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если  есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты  – предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

винкристин

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

рубомицин

5) Ферменты:

L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м2

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

Ø А/б терапия

Ø Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

Ø Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

Ø Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада

Ø Увеличение объёма жидкости до 3 литров

Ø Растворы АК и жировые эмульсии

Ø Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы  высвобождаются костным мозгом со скоростью  около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное  число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в  крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям. 
 
 

Стоматологическое лечение лейкозов

Лейкозы. Лечение герпетического стоматита комплексное: общее и местное, зависит от формы течения стоматита и общего состояния ребенка и включает этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Этиотропная терапия при герпетических стоматитах: ацикловир и его аналоги 5–10 мг/кг массы тела каждые 6–8 ч, обязательно детям с тяжелой, среднетяжелой формами и детям с легкой формой, у которых нестабильное состояние. Как вспомогательное средство для борьбы с вирусом герпеса можно использовать противогерпетический иммуноглобулин.

Патогенетическое  лечение. Нераздражающие продукты питания: кисели, отвары, жидкие каши и т. д.; обильное питье, при тяжелых формах по показаниям дезинтоксикационная терапия, парантеральное питание, антигистаминные, симптоматические препараты; антисептическая обработка полости рта 3–4 раза в день, аппликации обезболивающих средств, растворов протеолитических ферментов (ДНК-аза, панкреатин, трипсин и др.), кератопластики при количестве тромбоцитов не менее 50´1012/л, при снижении числа тромбоцитов показано применение местных гемостатических средств.

При кандидозных стоматитах у детей больных ОЛЛ показано применение производных имидозола — кетаканазол 200 мг (1 таблетка) в сутки детям с массой более 15 кг, через 2–3 дня лечения состояние СОПР нормализуется.

Для профилактики химиотерапевтических стоматитов при  проведении высокодозированной химиотерапии важно контролировать скорость выведения препарата из организма, проводить рациональную антидотную коррекцию (при введении метотрексата — лейковарином) и контролировать кислотность мочи (при снижении PH мочи ниже 7,5 необходимо введение содовых растворов для ощелачивания организма).

Местное лечение химиотерапевтического  мукозита: рекомендации по гигиене полости рта и рациональному питанию; антисептическая обработка полости рта (димексид, отвары трав, мирамистин, уснинат натрия и т. д.); эпителизирующие средства (масло цитраля, каротолин, масленые растворы витаминов А, Е, цигерол и др.).

Профилактика  стоматологических  заболеваний полости  рта (все вышеперечисленные нозологические формы) у данной категории больных имеет целый ряд особенностей.. В острый период заболевания, при тяжелых формах, выраженных изменениях в полости рта, при наличии некротических процессов профилактические мероприятия обязательны. Они направлены, прежде всего, на снижение риска активизации патогенности собственной микрофлоры полости рта, что может значительно усугубить течение основного заболевания. В то же время все профилактические мероприятия должны быть крайне щадящими. Гигиена полости рта в острый период может сводиться к протиранию зубов с помощью марлевой салфетки, смоченной антисептическим раствором (хлоргексидин), антисептическими полосканиями. Возможно использование мягких зубных щеток с небольшой рабочей частью, традиционной синтетической щетиной или силиконовыми выступами. Следует учитывать, что при [Tr]<50´1012/л показано протирание и полоскание; при [Tr]>50×1012/л — чистка мягкой щеткой методом Рейте или Чартера. Проведение профессиональной гигиены возможно только после консультации с гематологом, на фоне превентивной антибиотикотерапии и при [Tr]>50´1012/л.

При гемофилии  возможен риск кровотечения как при проведении домашней гигиены, так и при проведении профессиональной. Поэтому домашняя чистка зубов должна быть щадящей и тщательной, а профессиональная может проводиться при уровне в крови фактора VIII >40 % и только после консультации с гематологом.

Применение  флоссов,, электрических щеток в острый период противопоказано. В стадии ремиссии данная категория детей особо нуждается в индивидуальных программах профилактики, включающей обучение гигиене полости рта (особенности гигиены в острый период заболевания и период ремиссии) как самих детей, так и их родителей.

Исключительно важное значение в работе врача-стоматолога с этой группой больных детей отводится ранней первичной профилактике кариеса зубов и заболеваний периодонта. Как можно раньше родителей и детей необходимо мотивировать и обучать методам ухода за полостью рта, контролировать качество гигиены полости рта. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта. Следует дать рекомендации по рациональному питанию и эндогенной профилактике кариеса (фторированная соль, 2 раза в год препараты кальция в сочетании с поливитаминами, минеральная фторсодержащая вода и т. д.). Важно проводить экзогенные методы профилактики кариеса 4–6 раз в год (фторсодержащие гели, лаки, растворы), герметики и т. д. 

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ) 

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

• плазмоцитома;

• лимфогранулематоз (ЛГМ).

Хронический лимфолейкоз 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• составляет 30% от всех лейкозов;

• заболеваемость: 3-35 на 100000;

• 20/100000 в возрасте старше 60 лет;

• М : Ж = 2 : 1;

• В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.

В 100% случаев  обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.