Протозойные инфекции дыхательной системы

stify">     При тяжелых формах иммунодефицита у  ВИЧ-инфицированных больных циркуляция пневмоцист может происходить в  кровеносной системе. Имеются указания на возможность выявления фрагментов ДНК пневмоцист в крови и внутренних органах вне иммуносупрессии. Учитывая возможность пребывания возбудителя в кровеносной системе, фактором передачи, очевидно, может быть кровь. Пропагативная форма, обеспечивающая персистенцию P. carinii в организме хозяина и сохранение в окружающей среде, морфологически не описана.

     Исследования  показали, что число цист P. carinii у отдельных больных с неспецифическими заболеваниями легких колеблется в широких пределах - от 5 до 1500 цист в 1 мл мокроты, а по средним показателям в отдельных контингентах - от 140 ± 45 до 235 ± 30. Из-за невозможности выделения возбудителя из внешней среды сроки выживаемости пневмоцист в воздухе, других объектах не определены.

     Существует  возможность возникновения вспышек  пневмоцистоза. В литературе описаны  вспышки в стационарах для  детей раннего возраста, в детском  туберкулезном санатории, домах ребенка, школах, интернатах. Они характеризовались растянутостью во времени (1,5 - 2,5 мес. с момента выявления первых случаев), втягиванием в эпидемический процесс большого количества больных (34 - 84%) и медицинского персонала (38 - 75%), полиморфизмом клинических проявлений пневмоцистоза, преобладанием среди зараженных пневмоцистами лиц носителей, а у больных с клиническими проявлениями - регистрацией случаев пневмоцистной пневмонии, особенно у детей раннего возраста.

     Исследования, проведенные среди ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-положительных больных с неспецифическими заболеваниями легких и медицинских работников отделенния СПИДа и пульмонологических отделений, показали, что зараженность P. carinii больных колеблется от 28% до 84%, количество выделяемых цист в мокроте - от 155 до 330 в 1 мл. Зараженность P. carinii медицинских работников, обследованных по клиническим показаниям (наличие кашля, мокроты, патологии дыхательных путей), - 100%, число выделяемых пневмоцист - 165 цист в 1 мл мокроты. Учитывая частое и длительное пребывание больных в стационаре, назначение им инвазивных методов исследования (бронхо-, трахеоскопия), переуплотненность палат и отсутствие боксированных помещений, а также значительную зараженность P. carinii медицинского персонала, можно предположить возможность легкой передачи пневмоцистоза в отделениях. Его можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию с капельным механизмом передачи.

     По  данным литературы, пневмоцистная пневмония  чаще всего регистрируется у детей раннего возраста, несовершенство иммунитета у которых обусловлено недоношенностью, дефектами иммунной системы (гипо- или агаммаглобулинемия), проявлениями рахита, пороками сердца, цитомегаловирусной инфекцией. Большинство исследователей связывают пневмоцистоз с детским возрастом. P. carinii выявляли у 10 - 40% обследованных детей в странах Европы и у 7% - в странах Африки. Однако допускается, что действительная зараженность пневмоцистами выше. По данным серологических исследований (РИФ, ИФА, метод встречного электрофореза), в США из 120 здоровых детей в возрасте до 1 года 33% имели AT к P. carinii, в возрасте 3-4 лет - 83%. В Дании исследование в РИФ сывороток 300 детей выявило AT к P. carinii у 20% детей до 1 года, у 33% - в возрасте 1 года, у 58% -2 лет, у 75% - 3 - 5 лет, и у 71% - 11 - 15 лет.

     Основными группами риска развития пневмоцистной  пневмонии являются взрослые и дети с системными заболеваниями крови  и соединительной ткани, онкологические больные, реципиенты трансплантированных  органов, пациенты с другими болезнями, для лечения которых используют иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики, облучение).

     Частота развития пневмоцистной пневмонии  в группе больных с гемобластозами составляет в среднем 2%. Она зависит  от характера заболевания (при лимфопролиферативных процессах - до 9%), от вида препаратов, их количества, дозы, длительности терапии. После трансплантации костного мозга пневмоцистная пневмония развивалась у 0,7 - 15% пациентов. У взрослых с неоплазмами на аутопсии пневмоцистоз выявлен у 5% умерших. К группам риска заражения пневмоцистами и развития пневмоцистной пневмонии относятся лица пожилого возраста, больные диабетом.

     Имеются сообщения о выявлении пневмоцист у больных с неспецифическими заболеваниями легких. По некоторым  данным литературы (микроскопическое исследование свободно отходящей мокроты), зараженность P. carinii этой группы больных составляет в среднем 56% с колебаниями среди отдельных контингентов от 28% до 84%. Зараженность P. carinii больных с острыми и хроническими НЗЛ в среднем составляет 56 ± 2% от числа обследованных лиц, число цист в 1 мл мокроты - 175 ± 20. Установлено, что пол и возраст не влияют на уровень пораженности пневмоцистозом больных с НЗЛ. Отмечено достоверное повышение экстенсивных показателей пневмоцистоза: в холодный сезон года; при наличии в анамнезе жизни производственной вредности (контакт с физическими и химическими аэрозолями, повышенная и пониженная температура и относительная влажность воздуха) и вредной привычки - курения; при тяжелом течении патологического процесса в легких; при хронизации болезни органов дыхания; при локализации воспалительного процесса при пневмониях в верхних долях легких.

     Многочисленные  данные литературы свидетельствуют  о персистенции пневмоцист в иммунокомпетентном организме человека и животных без развития выраженных форм болезни

     Лишь  иммунодефицит ведет к размножению  возбудителя и развитию патологии. Есть также мнение, что состояние  бессимптомного носительства P. carinii для  человека вообще не характерно, так  как не у каждого человека с иммунодефицитом развивается клинический пневмоцистоз. Этот вопрос нуждается в углубленном изучении. Наиболее значимой группой риска заражения P. carinii и развития пневмоцистной пневмонии являются больные СПИДом. Пневмоцистоз и пневмоцистная пневмония широко распространены среди ВИЧ-положительных лиц и больных СПИДом. Они регистрируются в среднем у 20 - 39% детей и 16 - 85% взрослых с этой патологией в США, странах Европы и Азии. По данным CDC (1991 г.), пневмоцистная пневмония выявлена у 8 - 12% ВИЧ-инфицированных детей и более чем у 50% детей со СПИДом на первом году жизни. Среди ВИЧ-инфицированных детей, зарегистрированных CDC в 1990 г., 35% умерло от пневмоцистной пневмонии и 13% - от других болезней. У взрослых летальность от пневмоцистной пневмонии без лечения составляет по данным разных авторов - от 68% до 100%, среди наркоманов и гомосексуалистов - 82%.

     У детей развитие пневмоцистной пневмонии  может происходить при содержании CD4+ лимфоцитов более 450 клеток в 1 мкл  крови. При этом летальность составляет 50%. При снижении CD4+ меньше 250 клеток в 1 мкл крови она составляет 64%.

     У взрослых ВИЧ-инфицированных лиц риск развития пневмоцистной пневмонии  повышается при содержании CD4+ меньше 200 клеток в 1 мкл крови. Среди ВИЧ-инфицированных в США в 95% случаев пневмоцистной пневмонии произошло у больных с содержанием CD4+ меньше 200 в 1 мкл, из них у 79% - с менее 100 клеток в 1 мкл. У 5% больных пневмоцистная пневмония зарегистрирована при содержании CD4+ более 200 клеток в 1 мкл. На риск развития пневмоцистной пневмонии, кроме возраста и содержания CD4+, влияют пол, расовые и этнические показатели. Так, риск развития пневмоцистной пневмонии у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин; пневмоцистная пневмония в 4 раза чаще встречается у белокожих американцев, чем у афроамериканцев; исландцы азиатского и европейского происхождения также чаще болеют пневмоцистной пневмонии, чем коренные жители Исландии.

     Данные  литературы последних лет свидетельствуют  о снижении уровня пораженности пневмоцистозом и смертности от него у больных СПИДом. Это связывается с широким применением первичной профилактки пневмоцитоза у пациентов с низким содержанием CD4+ в крови. 

6 Лабораторная диагностика 

     Диагноз пневмоцистоза может быть поставлен  лишь при бесспорной идентификации P. carinii в патологическом материале. Пневмоцистоз протекает в виде моноинфекции или смешанной инфекции, например с криптококкозом, цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом. 

 

     Для окраски P. carinii в патологическом материале  используют краску Романовского – Гимза или акридиновый оранжевый.

     Серологическая  диагностика P. carinii возможна при использовании  непрямого метода иммунофлюоресценции  и так называемого ELISA – метода (англ. enzyme-linked immunosorbent assay). При этом особая трудность состоит в дифференциации антител, имеющихся у здоровых людей контрольной группы, от антител, появляющихся при пневмоцистной пневмонии. Для диагностики применяют также РИФ, ИФА.

 

7 Лечение и профилактика 

     Препаратами выбора являются бактрим и пентамидина  изотионат. Бактрим назначают перорально или внутривенно (в дозе 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки в течение 2— 4 нед). Препарат хорошо переносится и предпочтительнее пентамидина при назначении больным, не страдающим ВИЧ-инфекцией.

     Пентамидин  вводят внутримышечно или внутривенно (медленно на протяжении 1—2 ч в 100 мл 5% раствора глюкозы) в дозе 4 мг/кг в  сутки в течение 2—3 нед. Для лечения  пневмоцистоза ВИЧ-инфицированных применяют также седифторметилорнитин.

     При благоприятном течении заболевания состояние больных начинает улучшаться в среднем через 4 дня после начала терапии.

     Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной  пневмонии составляет 50%; при пневмоцистной  пневмонии у взрослых, не страдающих иммунодефицитом, прогноз более благоприятный.

     Применение  бактрима (5 мг/кг триметоприма и 25 мг/кг сульфаметоксазола в сутки) предупреждает  развитие пневмоцистной пневмонии  среди групп с высоким риском заражения. Возможная контагиозность пневмоцистоза требует изоляции больных. После выписки больных проводится заключительная дезинфекция палат.

     После проведенного лечения и выздоровления  полного восстановления сурфактантной  системы легких не происходит. Это  является причиной колонизации дыхательной  системы больных СПИДом нозокомиальными, стойкими к антибиотикам широкого спектра действия штаммами микроорганизмов. Поэтому рецидивирующие пневмонии у больных СПИДом - нередкое явление.

     Специфическая профилактика пневмоцистной пневмонии  отсутствует.

     Мероприятия по выявлению источника инфекции должны проводиться в группах риска, семьях зараженных P. carinii больных, по клиническим показаниям среди медицинских работников отделений, где пребывают больные из групп риска. При наличии у перечисленных лиц субклинических или клинически выраженных симптомов со стороны дыхательных органов они должны быть обследованы на пневмоцистоз. В дальнейшем в зависимости от тяжести патологического процесса в легких, степени иммунодефицита, сопутствующих заболеваний или эпидемической опасности производится выбор лечебных и предупредительных мероприятий.

     При тяжелом течении болезни лиц  с пневмоцистной пневмонией размещают  в боксах или полубоксах и назначают  специфическое лечение. Медицинским  работникам и персоналу, у которых  выявлены клинически выраженные формы  пневмоцистоза, проводят лечение. При субклиническом течении - санацию.

     Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают  ВИЧ-инфицированным пациентам по следующим  показаниям: при содержании Т4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови у  взрослых и менее 450 - у детей; при молочнице полости рта; при лихорадке невыясненной этиологии, длящейся более 2 недель; детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей с 4 - 6-недельного возраста до установки диагноза ВИЧ-инфекции.

     Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии рекомендуется для контингентов больных с иммунодефицитом разного происхождения: с первичным иммунодефицитом, с низкокалорийным белковым питанием, реципиентам трансплантированных органов; при лечении цитостатиками, кортикостероидами, облучении соответствующих групп больных.

     Профилактика  предупреждает заболевание только во время приема препарата. Больным  СПИДом химиопрофилактика пневмоцистной  пневмонии проводится всю жизнь; больным после пересадки костного мозга - не менее 1 года.

     Мероприятия по разрыву механизма передачи не отличаются от мер при других капельных инфекциях. Они включают строгое соблюдение врачами, медицинским персоналом и больными больничного режима, проветривание, кварцевание и влажную уборку дважды в день палат и других помещений, где находятся больные. Большое значение имеет совершенствование системы вентиляции в лечебно-профилактических учреждениях. 

 

Заключение 

     Пневмоцистоз легких представляет собой хроническое инфекционное заболевание с преимущественным поражением легких. Его возбудителем является простейшее — пневмоциста (Pneumocystis carinii), который является условно-патогенным возбудителем, ее патогенные свойства проявляются только при угнетении естественной резистентности организма, в частности, при иммуннодефиците разного происхождения. Заражение пневмоцистами происходит в основном аэрозольно от больных людей или домашних животных, а также от выделителей этого простейшего. Пневмоцистозом чаще всего болеют дети первых месяцев после рождения, особенно недоношенные. Точная длительность инкубационного периода неизвестна. Длительность заболевания составляет несколько месяцев. Пневмоцистоз легких возникает в виде небольших вспышек или спорадических случаев. Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается смертельным исходом. Относится к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней. 

 

Список литературы: 

1. Воробьев  А.А., Быков А.С., Пашков Е.П., Рыбакова А.М., «Микробиология», Москва, Медицина, 2003 г.
2. Коротяев А.И., Бабичев С.А., «Медицинская микробиология, иммунология и вирусология», С-Пб., 2008 г.
3. Поздеев О.К., «Медицинская микробиология», Москва, 2001г.
4. Воробьева А.А., Быкова А.С., «Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии», Москва, 2003г.
5. Борисов Л.Б., «Медицинская микробиология, вирусология, иммунология», Москва, 2005г.
6. Покровский В.И., «Медицинская микробиология, иммунология, вирусология», Москва, 2002г.