- «защита» окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение контактов с родственниками, отдельная посуда, кипячение белья, химическая обработка одежды);

    - высокая частота индуцированного  дерматозойного бреда — от 5 до 25% родственников либо убеждены в наличии инвазии у пациента, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений и требованиями проведения повторных диагностических процедур, либо обнаруживают у себя симптомы, схожие с «проявлениями» болезни у индуктора.

    Рисунок 1. «Симптом спичечного коробка» (сбор и презентация несуществующих паразитов) характерен для бредового поведения  больных дерматозойным бредом.

    В ряду паранойяльных состояний зоопатический  бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе (пресенильный дерматозойный бред). В этом аспекте достаточно указать на такие, совпадающие с клиническими проявлениями инволюционных параноидов особенности психопатологической структуры зоопатического бреда, как «малый размах», обыденность содержания, сочетание с бредовыми иллюзиями. Необходимо подчеркнуть также отсутствие в спектре денотативного комплекса зоопатического бреда идей преследования, преднамеренного причинения вреда. Такого рода экологический характер бреда рассматривается в качестве одного из типичных проявлений инволюционных психозов. 

    1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями

    1.2.1. Патомимия (от греч. pathos — страдание, болезнь + mimеsis — подражание, изображение) — искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков

    Причудливые, геометрически неправильные очертания  высыпаний, их линеарный, многоугольный  характер, различный размер элементов  являются наиболее достоверным критерием  в аспекте дерматологической  диагностики патомимии. Очаги поражения  локализуются в подавляющем большинстве  случаев на областях кожного покрова, которые доступны для воздействия  самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя  треть спины и др.). Хотя подобные повреждения носят подчас выраженный характер, пациенты чаще всего отрицают факт аутоагрессии.

    В рамках психопатологической квалификации расстройств, объединяемых понятием «патомимия», рассматриваются психопатические  состояния и широкий спектр коморбидной  психической патологии, включающий личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные (посттравматическое стрессовое расстройство) диссоциативные расстройства, депрессии, органические заболевания ЦНС, наркоманию и токсикоманию. Патомимия может  быть одним из проявлений шизофренического процесса. В клинической картине  в этих случаях на первый план выступают  тяжелые формы аутоагрессивного поведения, сопровождающегося гротескными  и уродующими самоповреждениями (рис. 2).

    Рисунок 2. Патомимия (синдром Мюнхгаузена). Артифициальный дерматит как результат  самодеструкции концентрированной  кислотой у больного шизофренией. 

    1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия — идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации — самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя). Патологические телесные сенсации (нестерпимая боль, жжение и др.) локализуются в определенном участке кожи (наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки). Пытаясь избавиться от мучительных ощущений, пациенты наносят себе серьезные повреждения, зачастую требующие последующей хирургической коррекции (рис. 3).

    Рисунок 3. Самодеструктивные изменения на коже при ограниченной ипохондрии в  области проекции патологических телесных сенсаций. 

    1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов

    1.2.3.1. Невротические экскориации («психогенные экскориации») — компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующих элементов сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних. По данным многих авторов, среди пациентов с невротическими экскориациями наиболее часто обнаруживаются обсессивно-компульсивные расстройства, сверхценные образования («ипохондрия красоты»), депрессивные эпизоды, тревожные расстройства.

    Расчесыванию  нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Чаще самоповреждения наносятся в  вечернее время, а также после  стрессовых ситуаций. В ряде случаев  расчесы производятся «машинально» в дневное время. Пациенты расчесывают  себя ногтями, щипают или сдавливают кожу, некоторые используют для этого  булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем  неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, «чувства отвращения». Больные предпринимают чаще всего малоэффективные попытки предотвратить или остановить расчесывание, некоторые из них коротко стригут ногти, надевают перчатки, напальчники (рис. 4).

    Рисунок 4. Классическая картина невротических  экскориаций. Характерны как «свежие», глубокие экскориации, так и «штампованные» рубцы, сгруппированные на участках кожного покрова, доступных для  саморасчесов. 

    1.2.3.2. Экскориированные  акне отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием — акне (рис. 5).

    Рисунок 5. Экскориированные акне. В отличие  от невротических экскориаций, в  данном случае расчесы приурочены к  реально существующим элементам  акне, при этом вторичные элементы превалируют в клинической практике

    Необходимо  отметить, что при всех формах экскориаций  имеет место порочный круг (компульсивный  ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные  расчесывания ведут к стойким  деструктивным изменениям кожного  покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При  этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.

    1.2.3.3. Трихотилломания — компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания, с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2–3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями (рис. 6). Гистологически выявляются как здоровые неизмененные, так и пораженные волосяные фолликулы (атрофия фолликула или отделение фолликулярного эпителия от окружающей соединительной ткани в сочетании с множественными интраэпителиальными и парафолликулярными абсцессами). При исследовании корней волос отмечается лишь небольшое количество (около 5%) телогеновых волос или полное их отсутствие, тогда как при других видах алопеции их число возрастает до 20–30%. Несмотря на наличие этих дерматологических признаков, более чем у 50% больных при первом обращении ставился диагноз гнездной алопеции, особенно при аутоэкстракции волос бровей и ресниц.

    Рисунок 6. Множественные очаги облысения  при трихотилломании. 

    1.2.3.4. Онихофагия и онихотилломания — компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей, как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.), или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии.

    1.2 3.5. Хейлофагия — навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.

    1.3. Дисморфофобия/дисморфомания. 

    Психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных («защитных») действий — повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление и выдергивание волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами депрессивного круга. В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи. 

2. Психические расстройства, провоцированные  дерматологической  патологией

    2.1. Нозогенные реакции.

      Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.

    Чаще  всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий  характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация  высыпаний — «интимная» (генитальный  герпес) /5/, на коже лица и открытых частей тела (руки, лицо) или волосистой части  головы (псориаз, розацеа, гнездная алопеция, угревая болезнь, витилиго). При исследовании дерматологических больных в 20,6% случаев были выявлены психические расстройства, причем наибольший процент был среди женщин с преимущественным поражением кожи открытых участков тела.

    Имеет значение острота возникновения  высыпаний, их распространенность, тенденция  к диссеминации, выраженность гиперемии и др. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, с тяжелым течением дерматоза сопряжена большая частота и тяжесть нозогений.

    Значительная  роль в формировании нозогенных реакций  принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические  девиации истерического, шизоидного и  психастенического круга.

    Первостепенную  роль при этом, как показали наши исследования, играет выступающая в  рамках расстройств личности акцентуация  на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика; при  дерматитах, поражающих открытые участки кожи, такого рода акцентуация амплифицируется, приобретая характер кататимного комплекса. Значительный вклад в формирование нозогений вносят такие врожденные, либо приобретенные патохарактерологические свойства как акцентуированная сенситивность(обостренная чувствительность), ранимость в интерперсональных отношениях. Большое значение приобретают и врожденные невропатические стигмы, проявляющиеся склонностью к кожным реакциям (зуд, покраснение), обнаруживающимся даже при незначительных стрессорных ситуациях.

    Наиболее  уязвимой в плане нозогенных реакций  категорией больных являются молодые  женщины с расстройствами личности драматического кластера. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена  в этих случаях с формированием  затяжных гипотимических состояний, нередко  осложняющихся суицидальными попытками. Болезненно переносят наличие косметического дефекта и пациенты с акцентуацией по нарцисcическому типу. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания являются в этих случаях поводом для обращения к дерматологу, а зачастую и к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители).

    Существует  ряд исследований, в которых рассматриваются  нозогении при различных дерматозах.

    Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической  клинике, по данным изучения выборки  из 33 больных хроническими дерматозами  фациальной локализации — розацеа, себорейный дерматит, преобладают депрессивные реакции, а также реакции с  выявлением социофобий и сенситивных  идей отношения.

    При психологическом исследовании у  больных изученной выборки выявлены доминирующие психологические типы реагирования: тревожно-невротический (58% больных) с восприятием кожных высыпаний как физического дефекта, мешающего в повседневной жизни, и сенситивный (42%) со стремлением избавиться от косметических дефектов. Тревожно-невротический тип реагирования формируется при наличии у больных алекситимии (у 69% больных розацеа и у 40% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде подавления и регрессии; сенситивный тип реагирования — при наличии алекситимии (у 31% больных розацеа и у 60% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде отрицания, компенсации, регрессии и реактивного образования.