Проблемы  психодерматологии: современные аспекты 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Оглавление

Введение 3

1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере. 8

1.1. Соматопсихоз —  дерматозойный (зоопатический)  бред 8

1.2. Ипохондрия 11

2. Психические расстройства, провоцированные  дерматологической  патологией 17

2.1. Нозогенные реакции. 17

2.2. Патологическое развитие  личности 21

3. Психосоматические  заболевания 23

Заключение. 26

Литература 27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Введение

    Психодерматология — одно из наиболее актуальных и  вместе с тем малоисследованных  направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются, по данным W. Tress, у 35,5% пациентов дерматологических клиник. По мнению авторитетных немецких дерматологов O. Braun-Falco, G. Plewig, H.Wolff, около 20% всех страдающих хроническими дерма-тологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. A. Picardi, обследовав свыше 2000 дерматологических пациентов, у 30,2% выявил психические расстройства. В некоторых проспективных исследованиях, не всегда, на наш взгляд, обоснованно, приводятся данные 70–85%. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30–40%.

    Частота психических расстройств коморбидных  кожным заболеваниям, по данным U. Stangier, может колебаться в пределах 15–30%. Наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59–77%) и с тревожными расстройствами (6–30%). Расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов. Сходные результаты приводят С. Schaller. Обследовав свыше 200 пациентов, страдающих различными дерматозами, авторы установили следующие показатели распространенности психической патологии: психогении по типу нозогенной и реактивной депрессии — 23%; личностные расстройства — 58%; органические, эндогенные аффективные расстройства, дерматозойный бред — 13%; соматоформные расстройства — 3,6%.

    Наиболее  распространенной формой дерматозов являются невротические экскориации, которыми страдают около 2% всех пациентов дерматологической клиники. Депрессии у больных псориазом встречаются, по данным различных авторов, в 24–58% случаев. При угревой болезни аффективные расстройства наблюдаются еще чаще — более чем в 1/3 наблюдений. При этом преобладают атипичные депрессии (в 40% случаев), протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте. При розацеа в половине наблюдений также превалируют депрессивные нозогенные реакции, формирующиеся у лиц с личностными расстройствами драматического кластера . При рецидивирующем простом герпесе депрессии наблюдаются почти в половине случаев.

    Среди страдающих атопическим дерматитом выраженные психические расстройства выявляются в среднем в 20–35% случаев. При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров — депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства. О манифестации у больных атопическим дерматитом преимущественно симптомокомплексов невротического круга (невротическая депрессия — 23%, невротическая ипохондрия — 19%, истеро-конверсионные расстройства — 13%) свидетельствуют и наблюдения  Н.Б. Щербенко.

    Широкий спектр коморбидной психической  патологии выявлен у пациентов с гнездной плешивостью: депрессивный эпизод — 7,4% наблюдений, генерализованное тревожное расстройство — 22,2%, социальная фобия — 7,4%, соматоформное расстройство — 3,7%, расстройство адаптации — 25,9%.

    Проблемы  психодерматологии поднимались  еще в конце XVIII века, когда W. Falconer впервые предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи достаточно долгое время служила предметом дискуссий. F. Herba в качестве одного из основных этиологических факторов экземы рассматривал непосредственное влияние психоэмоционального состояния больного. В 1867 году Е. Wilson  выделил «невроз кожи», определяя этим термином кожные заболевания, в основе которых лежат «невротические конфликты». В последующем неврозы кожи долгое время трактовались дерматологами в свете теории патологической иннервации кожи. Так, по определению M. Kaposi , «неврозы кожи есть болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи».

    Исследования  конца XIX — начала ХХ века проходили  под знаком верификации психических  расстройств, провоцирующих кожные заболевания. Именно в этот период вводится термин «нейродермит» (Brocq L., Jacquet L.) , при этом подчеркивается соучастие в формировании кожного заболевания расстройств личности. В 1901 году П.В. Никольский в лекциях по патогенезу нейродерматозов рассматривал экзематозный процесс как одно из проявлений истерии.

    Первое  обстоятельное описание «экскориированных  акне молодых женщин» — вызванного дерматоза, связанного с аутодеструктивными действиями, принадлежит L. Brocq.

    Начало  прошлого века характеризуется распространением психоаналитических теорий на сферу психодерматологии. В 1933 году немецкий дерматолог и психоаналитик W. Sack в своем труде «Психика и кожа» впервые приводит принципы экспериментальных исследований в психосоматической дерматологии, подчеркивая большое значение статистических методов. Симптомы кожных заболеваний рассматриваются автором в зависимости от ряда факторов, включающих, наряду с наследственной предрасположенностью, конституциональными особенностями, влиянием окружающей среды, и определенные паттерны индивидуального жизненного пути человека. Подчеркивая тесные соматопсихические корреляции между кожными покровами и психикой, W. Sack предлагает принимать состояние кожи как один из показателей состояния психики индивидуума.

    Американский психоаналитик F. Alexander, широко известный своими исследованиями в области психосоматической медицины, автор книги «Psychosomatic medicine», впервые относит атопический дерматит к пяти классическим психосоматическим заболеваниям, подчеркивая, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс.

    Клиническое направление в психодерматологии  представлено исследованиями, в первую очередь относящимися к дерматозойному бреду. Первое описание клинической  картины дерматозойного бреда принадлежит G. Thibierge. Впоследствии этой проблеме посвящены публикации отечественных и зарубежных авторов. В современной отечественной психодерматологической литературе преобладают работы феноменологического направления.

    В настоящее время психодерматологией активно занимаются исследователи  в Германии (Gieler U.), Италии (Panconesi E.), Великобритании (Cotterill J.), США (Koo Y.), Канаде (Gupta M.A.). В 1995 году создано Европейское общество дерматологов и психиатров, проводятся регулярные тематические симпозиумы, издается специализированный журнал.

    Традиционно психодерматологические расстройства подразделяют на две группы:

    1. Психические расстройства, маскированные  кожными проявлениями (патомимия,  невротические экскориации, экскориированные  акне, трихотилломания, ограниченная  ипохондрия (коэнестезиопатическая  паранойя), зоопатический бред с  явлениями тактильного галлюциноза,  дисморфофобия/дисморфомания и др.).

    2. Кожные заболевания, манифестирующие/обостряющиеся  в связи с психогенными и  ситуационными факторами и/или  сопровождающиеся психическими  реакциями на косметически неблагоприятное  воздействие кожного процесса, длительно  существующий зуд. Хронические  заболевания с рецидивирующим  течением, приводящие к ипохондрическим  развитиям (атопический дерматит, крапивница, псориаз, экзема, гнездная  и андрогенетическая алопеция, витилиго, рецидивирующий простой герпес, акне, розацеа, себорейный дерматит, вульгарная пузырчатка и др.).

    Таким образом, в общем виде структура  психосоматических соотношений  в дерматологии соответствует таковой  при других формах соматической патологии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере.

    1.1. Соматопсихоз —  дерматозойный (зоопатический)  бред Нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний является предметом дискуссии.

    Исследование, проведенное совместно сотрудниками НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и  психосоматики ФППОВ и кафедры  кожных и венерических болезней лечебного  факультета ММА им. И.М. Сеченова, базирующееся на ограниченной клинической казуистике (30 случаев). Выборку составили 28 женщин и 2 мужчин в возрасте от 41 до 78 лет. Средний возраст больных составил 60,3 лет, средний возраст манифестации заболевания — 56,6 лет. Средняя продолжительность заболевания на момент осмотра составила 3,4 лет. Отсутствие патологических изменений по данным МРТ, ЭЭГ, неврологического обследования позволило исключить органическое заболевание ЦНС позволяет выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы, для верификации которой необходимо большее число наблюдений) следующие положения. Нозологическая квалификация зоопатического бреда должна рассматриваться в двух аспектах. Зоопатический бред представляет самостоятельное, хотя и редко встречающееся, заболевание, относящееся к группе паранойяльных психозов, объединяемых в рубрике «Паранойя». О правомерности такой квалификации свидетельствуют и данные целого ряда публикаций. Вместе с тем зоопатический бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения других заболеваний (как свидетельствуют наши наблюдения, чаще всего в рамках паранойяльной шизофрении).

    В формировании картины дебюта заболевания  соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции  о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место  несколько недель и даже месяцев  тому назад), а также явления тактильного  галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов.

    Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда:

    Аутохтонная манифестация, чаще всего реализующаяся по типу «озарения» — внезапно появившейся мысли о заражении паразитами — первичный дерматозойный бред — primary delusional parasitosis.

    Монотематичность  — бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые), не обнаруживающий тенденции к расширению ни за счет топографии (зона поражения ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.

    Тенденция к систематизации, сопровождающаяся детальной разработкой бредового  сюжета (морфологические признаки —  размеры, конфигурация туловища, присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными  покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.).

    Хроническое течение — в среднем 2–4 года ; по данным A. Munro — от 2 мес до 20 лет, в среднем 2 года; по собственным данным — от 4 мес до 15 лет.

    Бредовое  поведение, одновременно реализующееся в нескольких направлениях, основными из которых являются:

    - сбор, презентация, требования микроскопического  исследования «вещественных доказательств»  существования насекомых — частицы  эпителия, ворсинки, катышки, сохраняющиеся  в спичечных коробках, пузырьках  или других емкостях («симптом  спичечного коробка»), представляются  в лаборатории как личинки,  яйца или продукты жизнедеятельности  паразитов (рис. 1);

    - «борьба» с паразитами — обращение в медицинские учреждения к дерматологам, паразитологам, на санэпидстанции, а также в ветеринарные лечебницы с просьбой вылечить от предполагаемых паразитов домашних животных ; разработка способов дезинфекции, «вытравливания» насекомых из организма, методов самолечения, включающих использование едких жидкостей, дихлофоса, керосина, горчицы, куриного помета и т.д.;