Проблемы бесплодия и современных репродуктивных технологиях

     Показания к ЭКО:

• Отсутствие маточных труб
• Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)
• Снижение сократимости
• Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)
• СПКЯ
• Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)
• Бесплодие неясного генеза
• Безуспешность других методов лечения бесплодия

     Противопоказания  к ЭКО:

• Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;
• Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• Опухоли яичников;
• Острые воспалительные заболевания любой локализации;
• Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;
• Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)

     Противопоказания  к стимуляции овуляции:

• Яичниковая недостаточность
• Гипо-гипертиреоз
• Гиперпролактинемия
• Врожденная дисплазия коры надпочечников
• Хромосомная патология

     Этапы ЭКО

1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента
2. Стимуляция суперовуляции
3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)
4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)
5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)
6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)

     Обследование  перед ЭКО включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).

     Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.

     Стимуляция  овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.

     Определены  следующие схемы стимуляции овуляции.

     1. Прямая индукция (гонадотропины)

     2. Непрямая индукция

     1)Селективные  модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).

     2) Гонадолиберины (лютрелеф).

     3. Комбинированные схемы: 

Забор яйцеклеток 

Существует несколько  методов забора яицеклеток для оплодотворения . Ооциты могут быть получены при лапароскопии, минилапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.

Методика лапароскопии 

Премедикация  и общая анестезия проводятся также, как и при обычной лапароскопии. 

В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5% CO, 5%O, 90%N .  

Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45 с  наружным диаметром1,3 мм и просветом  в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота. 

Для аспирации  фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула  должна располагаться в неваскуляризованной  области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки

Обработка яйцеклетки 

Предовуляторная яйцеклетка человека может быть обнаружена невооруженным глазом по наличию в аспирате массивных и клейких хлопьев размером до 5 мм и более. Однако важно убедиться, что яйцеклетка действительно находится в этих хлопьях путем их просмотра в препарационном микроскопе. 

Яйцеклетка 2 раза обмывается оплодотворяющей средой, которая удаляет большую часть  фолликулярной жидкости. Затем она  переносится в капле равновесной  оплодотворяющей Среды под стерильное парафиновое масло. В качестве оплодотворяющей  среды применяется раствор Тироде, содержащий пируват, альбумин, антибиотики.

Приготовление сперматозоидов 

Для получения  свежей спермы, мужа больной просят собрать свой эякулят в стерильный контейнер в отдельной комнате. Сперму с учетом ее разжижения при  комнатной температуре разводят в 2 смывах оплодотворяющей среды. Удаление семенной плазмы производят следующим образом. Небольшое количество спермы разводят в 4-кратном объеме оплодотворяющей среды, затем суспензию сперматозоидов центрифугируют, удаляют надсадочную жидкость, ресуспензируют комочек сперматозоидов и повторяют эту процедуру. Полученный таким образом комочек сперматозоидов вновь ресуспендируют, определяют их концентрацию и подвижность и доводят эти параметры до значений, которые считаются стандартными для процедуры оплодотворения яйцеклетки.

Оплодотворение 

Затем сперматозоиды  переносят в специальный термостат, где уже находятся яйцеклетки. При осеменении на 1 яйцеклетку добавляют 200000-300000 сперматозоидов. 

Процесс культивирования  происходит в специальной среде с абсолютной влажностью, при температуре 37оС в растворе с рН, равным приблизительно 7,6, в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% N2. Яйцеклетку оставляют в суспензии сперматозоидов на 6-18 ч. 

Следующие морфологические  особенности яйцеклетки, большинство которых может быть выявлено с помощью микроскопа, могут определить признаки произошедшего оплодотворения: 

1. Выталкивание  второго полярного тельца в  желточное пространство. 

2. Цитоплазма  яйцеклетки сжимается, отступая  от оболочки. 

3. В ранней  стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику. 

4. В более  поздние стадии (около 12-18 ч после инсеминации) в цитоплазме могут быть мужские и женские проядра.

Деление зиготы 

После завершения периода инсеменации яйцеклетку переносят в равновесную каплю  среды по парафиновое масло. Среда  состоит из свежеприготовленного раствора Ham F10 с добавлением 15% сыворотки крови больной. Растущий эмбрион человека культивируется при температуре 37оС в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% в среде с рН, равным 7,3. 

О нормальном развитии эмбриона в культуре свидетельствует  появление делящихся клеток приблизительно одинакового размера и формы, которые равномерно заполняют большую часть пространства в пределах блестящей оболочки. Деление клеток должно быть нарастающим и наблюдаться во время четко определенного времени. Так, эмбрион должен содержать 2 клетки через 35-46 часов, 4 клетки через 51-63 часа, 8 клеток через 68-86 часов после инсеминации, а стадия 16 клеток должна быть достигнута в пределах 84-112 часов после. 

Если клетки развивающегося эмбриона имеют неправильную форму или отходят от блестящей  оболочки, или же скорость деления клеток существенно отличается от описанной выше, то развитие эмбриона считается патологическим и он непригоден для переноса в полость матки.

Перенос эмбриона 

Так как в  большинстве случаев эмбрион  переносится в полость матки  на стадии 8 или 16 клеток, то это означает, что эмбрион человека перед имплантацией должен содержаться в культуре в течение 3-4 суток. 

Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно  засасывается в стерильный катетер  диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводится черезцервикальныйканал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобождается из катетера. С целью облегчения проведения этой процедуры катетер следует разместить по длине для контроля положения его конца в полости матки. Помимо этого, следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

Контроль подтверждения  беременности 

Для контроля ранних сроков развивающейся беременности проводят динамическое определение -субъединицы  хорионического гонадотропина, которое  помогает определить беременность с 7-9-го дня после ТЭ. При наступлении  беременности за женщинами ведется постоянное наблюдение методами, принятыми для ведения беременности и родов женщин с отягощенным акушерским анамнезом. 

Должно производиться  серийное ультразвуковое обследование плода. На 1-7-й неделе беременности определяется положение амниона и сердечная деятельность плода. После этого контроль должен производиться на 20‑й,28-й неделе и далее с целью определения степени развития плода. На основании полученной информации можно наблюдать характеристики роста плода на протяжении беременности и выявить определенную патологию развития скелета. Пункцию амниона можно производить приблизительно на 16-й неделе беременности. Таким образом, может быть определен кариотип и уровень a-фетопротеинов, определяющий наличие дефектов развития нервной трубки плода. 

Список литературы: 

1. Никитин А.И. "Акушерство и гинекология", 1989, №8 

4. Пшеничникова  Т.Я., "Бесплодие в браке", Москва, 1991 

5. Акунц К.Б., "Актуальные вопросы бесплодия  в браке", Ереван, 1979 

6. Пшеничникова  Т.Я., "Бесплодный брак (проблемы и перспективы)", М. 1989