Предлежание плаценты

При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты.

В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин доехать до него, то возможно ее наблюдение врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше. [2,350]

1.9. Тактика ведения родов.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.

При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37- 38 недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой.

Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При выявлении такового на операционном столе перед чревосечением производят катетеризацию маточных артерий и после извлечения плода - их эмболизацию. Эмболизация маточных артерий дает возможность при истинном приращении (врастании) плаценты произвести органосохраняющую операцию: иссечь часть нижнего сегмента и наложить швы на дефект, сохранив матку. Если эмболизацию сосудов осуществить невозможно, то при врастании для снижения кровопотери следует произвести экстирпацию матки, не отделяя плаценту. [ 2,365]

1.10. Последствия предлежаня плаценты

Предлежание плаценты неблагоприятно для матери и плода; особую опасность представляет центральное (полное) предлежание.

В нижнем сегменте матки при предлежании плаценты кровеносные сосуды резко расширяются, удлиняются, содержат много крови. Ткань шейки матки обильно снабжена сосудами (напоминает пещеристую ткань), мягкая, легко разрывается при недостаточно бережных вмешательствах. Из разорванных сосудов возникает сильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. В последние месяцы беременности нижний сегмент матки расширяется, вмещает увеличивающийся нижний полюс плодного яйца с предлежащей частью; стенка нижнего сегмента растягивается и местами смещается с поверхности плаценты. При этом смещении отдельные участки плаценты отслаиваются от мест прикрепления, маточно – плацентарные сосуды разрываются и кровоточат.

Кровотечение при предлежании плаценты может начаться в последние месяцы беременности и усилиться во время родов; иногда кровотечение начинается с момента возникновения родовой деятельности. В связи с ретракцией мускулатуры матки нижний сегмент и края маточного зева оттягиваются с поверхности плаценты, в результате плацента отслаивается от места прикрепления. Чем сильнее сокращения матки и открытие зева, тем больше отслаивается плацента. Кровотечение из разрушенных сосудов матки в области отделения плаценты нередко приобретает угрожающий характер. Кровотечение происходит из организма матери, плод крови не теряет, потому что плодовые сосуды плаценты не нарушаются. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не может участвовать в газообмене плода.

Прогноз для плода при предлежании плаценты ухудшается в связи с тем, что в родах часто приходиться применять оперативные вмешательства, не безразличные для него. Предлежание плаценты способствует возникновению заболеваний, связанных с развитием инфекции. Кровяные сгустки в области отслоения плаценты являются хорошей питательной средой для микробов, которые проникают из влагалища; развитию инфекции способствует малокровье, ведущее к понижения защитных сил организма.

Иногда наблюдается глубокое врастание ворсин предлежащей плаценты: в таких случаях течение послеродового периода нарушается, отделение плаценты задерживается, кровопотеря нарастает.  [4, 233]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выводы по теоритической части:

1. Предлежание плаценты это прикрепление ее в области нижнего сегмента матки над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.
2. По данным литературы известно, что предлежание плаценты встречается в 0,2-0,7% случаев от общего числа родов.
3. Основной симптом предлежания плаценты – кровотечение.
4. Приоритетными факторами возникновения предлежания плаценты являются: пожилой возраст беременной; неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки.
5. Самым грозным осложнение предлежания плаценты является ее отслойка, в результате чего может возникнуть сильное кровотечение из открывшихся сосудов матки, которое часто возможно остановить только экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ РБ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай.

Общее количество родов за 2014 год составляло 1334, из них с предлежанием плаценты было 3 случая.

Таблица 1

Общее количество родов и число родов у женщин с предлежанием плаценты по ГБУЗ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай.

Год	2014
Общее количество родов	1334
Число родивших женщин с предлежанием плаценты	3 (0,22%)

 

Общее количество родов и число родов с предлежанием плаценты за 2014  год.

 

Рис. 1. Общее количество родов и число родов с предлежанием плаценты за 2014  год.

По данным литературы известно, что предлежание плаценты  встречается в 0,2% - 0,7% от общего числа родов. В ГБУЗ РБ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай за 2014 год наблюдается в 0,22% случаев от общего числа родов. Исходя из этого, можно сказать, что процент предлежания плаценты не выходит за пределы литературных данных

Далее были исследованы причинные факторы формирования предлежания плаценты в наших случаях. У всех беременных в анамнезе наблюдались медицинские аборты, у одной из них была выявлена миома матки, и имелся рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения.

 

Причинные факторы, способствующие возникновению предлежания плаценты

 

Рис. 2. Причинные факторы, способствующие возникновению предлежания плаценты

 

Из этого следует, что приоритетным фактором в формировании предлежания плаценты являются перенесенные аборты.

Был проведен анализ методов родоразрешения. Из 3 – х случаев с предлежанием плаценты, в 2-х случаях родоразрешение проводилось путем операции кесарево сечение, а у 1 роды проведены через естественные родовые пути, так как на фоне проводимого лечения у нее к 34 неделям беременности произошла миграция плаценты.

Необходимо отметить, что обе операции были произведены в плановом порядке, так как диагностика предлежания плаценты была своевременная, и женщины госпитализировались на роды за 2 недели до предстоящего срока, причем оперативное родоразрешение проводилось при доношенной беременности в сроке 39-40 недель.

В случае у женщины с миграцией плаценты родоразрешение проведено в сроке 37-38 недель, это обусловлено преждевременным излитием околоплодных вод, с последующим возникновение спонтанной родовой деятельности.

Таблица 2

Методы родоразрешения при предлежании плаценты

Метод	Количество женщин
Всего беременных с предлежанием плаценты	3
Кесарево сечение	2
Роды через естественные родовые пути	1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы родоразрешения при предлежании плаценты

 

Рис.3. Методы родоразрешения при предлежании плаценты

 

Не смотря на то, что 2 родов закончились операцией кесарево сечение и 1 через естественные родовые пути в различные сроки, у всех женщин из 3-х родились здоровые доношенные дети (по Апгар 8-9баллов).

Далее было рассмотрено течение послеродового периода исследуемых женщин. У 2-х в послеоперационном периоде не отмечалось длительное повышение температуры, перистальтика кишечника удовлетворительная, сокращения матки соответствует сроку,  заживление послеоперационного шва происходило первичным натяжением. Все это свидетельствует о нормальном течении послеродового периода.

 

 

 

 

 

 

Таблица 3

Роды с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

	Количество родов	Процент
Преждевременное излитие околоплодных вод	1	33
Кесарево сечение	2	67
Послеродовые сесптические заболевания	0	0

 

Взаимосвязь родов с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

 

Рис. 4. Взаимосвязь родов с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

 

Все выше перечисленное свидетельствует о благоприятном течении послеродового периода, хотя необходимо отметить, что у 1 из исследуемых случаев было преждевременное излитие околоплодных вод.

Исходя из этого, можно сказать, что послеродовых заболеваний не было выявлено, так как проводилась своевременная профилактика в послеродовом периоде, и осуществлялся тщательный уход за родильницами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Целью работы было определение роли генитальных и экстрагенитальных заболеваний и гинекологических манипуляций в формировании предлежания плаценты.

В ходе работы были выполнены следующие задачи:

1. Проанализированы и оценены статистические данные по предлежанию плаценты
2. Выявлены приоритетные причинные факторы в формировании предлежания плаценты.
3. Определены методы родоразрешения.

По данным литературы причинными факторами в формировании предлежания плаценты являются: неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки.

В наших случаях приоритетным фактором является проведение медицинских абортов.

В ходе исследования стало ясно, что никаких осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде не было выявлено, что является благоприятным показателем.

 

 

 

 
 

 

 

 

 

Список литературы.

1. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Синичева Л. Г., Панина О. Б., Курцер, М. А. Акушерство / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г.Синичева, О. Б Панина, М. А.Курцер. / «Геотар – медиа» 1995 – 479 с .
2. Дуда В. И. Акушерство / В. И. Дуда - Минск: РИПО, 2013 – 576 с.
3. Н. А. Ляличкина, Е.П. Тюрина, Е. В. Беликова. Патологическое акушерство. / Н. А. Ляличкина, Е.П. Тюрина, Е. В. Беликова. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004 – 136 с.
4. Бодяжина В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина – 8-е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1986.- 336 с., ил.
5. Диссертация: Коротких Ирина Николаевна
6. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э. К. Айламазян.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 528 страниц
7. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В. Е. Радзинского. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 656 с
8. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой Издано в 2009 г. Объем: 1200 страниц
9. Акушерство для медицинских институтов. Под ред. И.К. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков Издано в 1986г. Объем:496 страниц.