Предлежание плаценты

ГОСУДАРЕСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

«СИБАЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

Допускается к защите

Зав. отделом по УР

______________ С.М. Утяшева

«___» _________  20__ г.

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

 

Тема  Предлежание плаценты   

 

 

 

 

Выполнила  Проданова Елена Николаевна                              

 

Специальность  Акушерское дело 

Группа 201 А

Руководитель Объедкова Галина Анатольевна

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа выполнена с оценкой  __________________

 

Дата защиты  «____» _______________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Сибай, 2015 г.

Оглавление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

При доношенной беременности аномальное предлежание плаценты отмечается лишь в 1% случаев. Несмотря на это предлежание плаценты рассматривают как фактор высокого риска отягощенного течения, невынашивания беременности и массивных кровотечений, представляющих опасность для жизни женщины и плода. Материнская и перинатальная летальность при предлежании плаценты составляет 0,9% и 26% соответственно. Основными причинами являются кровотечение, гемморагический шок. В развитии предлежания плаценты предполагается дефектная имплантация как следствие оперативного родоразрешения в анамнезе, внутриматочных вмешательств. Среди возможных факторов риска указывается возраст старше 30-35 лет, курение и употребление наркотических средств, нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, многоплодная беременность. Ранее акушерские осложнения рассматривались как симптомокомплекс, и их лечение носило в основном симптоматический характер. На данном этапе развития современного акушерства изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений, ведется профилактика исходя из патогенетической обоснованности. Все это обусловлено широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве

Однако многие проблемы предлежания плаценты требуют дальнейшего уточнения; это и обуславливает актуальность планируемого исследования главной целью, которого является усовершенствование алгоритма ведения пациенток с предлежанием плаценты.

 

 

 

Актуальность данной темы: Своевременная диагностика, прогнозирование течения и грамотно выстроенная тактика лечения, направленная на предупреждение последствий патологических состояний, приводящих к репродуктивным потерям – важнейшие проблемы акушерства и гинекологии.

К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на показатели материнской и перинатальной смертности, относят аномальное расположение плаценты: предлежание и низкое ее расположение. На ранних сроках беременность при этой патологии может завершиться самопроизвольным прерыванием. Предлежание плаценты во II и III триместрах сопровождается хронической плацентарной недостаточностью, что отрицательно влияет на рост и развитие плода. В конце III триместра беременности и в родах предлежание плаценты может сопровождаться маточным кровотечением вплоть до формирования геморрагического шока, являющегося одной из основных причин репродуктивных потерь и перинатальной заболеваемости. С увеличением срока беременности наблюдается «феномен миграции» плаценты – смещение от внутреннего зева шейки матки вверх, по направлению к еѐ дну. Этот процесс сопровождается такими осложнениями беременности, как угроза прерывания беременности, метроррагии, анемия, преждевременные роды. К сроку 6 родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5% случаев. Миграция плаценты происходит в неравнозначных индивидуальных условиях, определяющих еѐ скорость на разных сроках беременности. Изучение факторов, определяющих эффективность миграции хориона/плаценты, разработка диагностической и лечебной тактики, способствующей ее оптимизации, требуют дальнейшего изучения. [5,5]

 

 

 

Цели:

1. Провести анализ литературы
2. Определить причинные факторы, способствующие формированию предлежания плаценты.

Для достижения поставленной цели в курсовой работе, были определены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска в формировании предлежания плаценты к сроку родоразрешения.
2. Определить роль генитальных и экстрагенитальных заболеваний у беременных в формировании предлежания плаценты.
3. Оценить особенности течения беременности.
4. Оценить исход беременности с предлежанием плаценты для матери и плода.
5. Рассмотреть методы родоразрешения с предлежанием плаценты.

Объектом исследования являются женщины, имеющие в анамнезе генитальные, экстрагенитальные заболевания и инструментальные, и самопроизвольные аборты

Предмет исследования предлежание плаценты

Методы:

1. Теоретический (анализ научно-методической литературы)
2. Статистический (провести статический анализ данной патологии). 
3. Аналитический (провести анализ клинических случаев патологий у женщин на основе годового отчета за 2014 год ГБУЗ ЦГБ Перинатальный центр г. Сибай)

1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

1.1. Этиология и патогенез.

В ранние сроки плацента развивается быстрее, чем происходит увеличение матки, а со второго триместра наоборот — матка увеличивается быстрее, чем плацента. В связи с этим прикрепленная плацента в нижних от делах матки в ранние сроки беременности при формировании нижнего ее сегмента «мигрирует» кверху, поэтому диагноз предлежания плаценты считается правомочным только после 24-26 недель беременности.

Факторами, приводящими к необходимости разрастания плаценты, а значит, способствующими образованию предлежания, являются: пожилой возраст беременной; неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки. Получены интересные факты о более частом предлежании плаценты у женщин повторнородящих, с многоплодием и при наличии плодов мужского пола.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдаются отклонения в развитии хориона - происходит атрофия его ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион. В силу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение. [2, 334]

1.2. Классификация.

1. Центральное (плацента – в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяется).
2. Боковое (плацента – частично в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; при влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются плодные оболочки).
3. Краевое (плацента – в нижнем сегменте, достигает краем внутреннего зева; в пределах зева находится лишь плодные оболочки).[2,336]

1.3. Степени предлежания плаценты.

I степень - плацента расположена  в нижнем сегменте, ее край  не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии  не менее 3 см от него;

II степень - нижний край  плаценты достигает внутреннего  зева шейки матки, но не перекрывает  его;

III степень - нижний край  плаценты перекрывает внутренний  зев, переходя на противоположную  часть нижнего сегмента, ее расположение  на передней и задней стенках  матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично  расположена на передней и  задней стенках матки, перекрывая  внутренний зев своей центральной  частью.[1,285]

1.4. Клинические проявления.

Характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода. Кровотечения возникают уже в первом триместре беременности, чаще во втором. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно различной интенсивности (от «мажущего» до обильного). В соответствии с этим будет отмечаться различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно – шеечное предлежания плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда будет очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации). Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс – синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки. [2, 338]

1.5. Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98-99 % случаев. Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства

Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография. К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода. Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения. [3,339]

1.6. Течение беременности.

При предлежании плаценты возможны:

• угроза прерывания беременности;

• железодефицитная анемия;

• неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;

• хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки[4,369]

1.7. Методы родоразрешения.

 Родоразрешение беременных  с предлежанием плаценты возможно  через естественные родовые пути  и путем операции кесарева  сечения. При боковом, краевом и низком предлежании плаценты при отсутствии кровотечения допускается донашивание до срока родов и их спонтанное наступление. Однако в большинстве случаев (70-80 %) при предлежании плаценты производится родоразрешение операцией кесарева сечения. Операция кесарева сечения может быть выполнена и по показаниям со стороны плода во время беременности и в процессе родов независимо от объема кровопотери (начавшаяся гипоксия, задержка развития и др.). Установление шеечной или перешеечно-шеечной локализации беременности является показанием для принятия срочных мер по подготовке к операции (удалению матки с шейкой) не зависимо от того, началось или еще отсутствует кровотечение.[4,458]

1.8. Тактика ведения беременности

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью.

Во II триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного определения показателей гемостаза в крови. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 недели) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.