Ожоги и их профилактика

Оптимальным считается  введение в течение первых 8 часов  только кристаллоидов.

Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного  равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

9.3.2 Принципы местного лечения ожогов

Выделяют два основных способа местного лечения ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу и часто  применяются последовательно или  вместе.

Как известно, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении  ожогов:

• Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
• Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
• Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
• Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
• Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение  роста бактериальной флоры в  области ожоговой раны. Препараты  наносятся непосредственно на раневую  поверхность, или ими пропитываются  повязки, накладываемые на повреждённый участок.

9.3.3 Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

• Гнойно-некротическая фаза. Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
• Фаза грануляции. Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
• Фаза эпителизации. Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.

В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка  должна обладать следующими свойствами:

• Обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
• Угнетение патогенной микрофлоры
• Противоотёчное действие
• Противовоспалительный эффект
• Обезболивающее действие
• Создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут  накладываться специальные раневые  покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека.

9.3.4 Хирургическое лечение

Все хирургические  вмешательства при ожоговом поражении  делятся на три группы:

• Декомпрессионные операции (Некротомия). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на      конечностях, туловище, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

В первую очередь выполняются  декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при  стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении  происходит формирование грубого рубцового  дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен  или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

9.3.5 Анестезия и обезболивание

Анестезия — это потеря преимущественно болевой чувствительности при кратковременном снижении чувствительности нервов фармакологическими препаратами.

Основные принципы анестезии — лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:

• Общее обезболивание. Препараты действуют на уровне головного мозга.
• Спинномозговая эпидуральная анестезия. Препараты действуют на уровне спинного мозга.
• Местное обезболивание. Препараты действуют на уровне региональных нервных стволов.

Применение анестезии  при ожоговой травме осложняется  следующими факторами:

• Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
• Реакция на комбустиологическую боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
• Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
• Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
• Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
• Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубацию трахеи.
• При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
• Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
• Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

Для проведения анестезии  у обожжённых используются следующие препараты: фторотан (Halothane, Fluothane, Narcotan), фентанил (Sublimaze), дроперидол (Inapsine), мидазолам(гипновел), кетамин (калипсол, кетанест, кеталар, ketaject), пропофол (Diprivan), тиопентал натрия (Pentothal), натрия оксибутират (ГОМК, сомсанит).

Все эти принципы и  препараты должны использовать только анестезиологи и врачи интенсивной  терапии в специализированных ожоговых и анестезиологических отделениях.

Повышение уровня выживаемости больных во многом обязано совершенствованию  анестезиологических средств и  оборудования.

10. Реабилитация

Реабилитация ожоговых больных остаётся сложной и важной проблемой. Зачастую ожоги наносят  не только физическую, но и психологическую  травму, обезображивают человека. Больной  впадает в депрессию, становится социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер, состоящий из мероприятий пластической хирургии ипсихологической помощи. В настоящее время выделяют четыре основных принципа реабилитации ожоговых больных:

• Программа реабилитации должна начинаться как можно раньше.
• Программа лечения должна исключать длительные периоды неподвижности какой-нибудь части тела, которая впоследствии будет участвовать в двигательной активности.
• Диапазон двигательных упражнений должен наращиваться со дня повреждения.
• Необходимо иметь чёткий план реабилитации, в котором будут определены все этапы физической и психологической реабилитации.

План восстановительной  терапии должен быть составлен с  учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Двигательные упражнения у больного должны проводиться ежедневно, часто  с разной нагрузкой — например, по 3—5 минут в час, в течение всех суток. Если пациент способен выдержать предложенный план 2—3 дня, то нагрузка постепенно наращивается. Увеличивается продолжительность нагрузки и одновременно уменьшается её частота. К сожалению, у многих пациентов даже при проведении адекватной физиотерапии не удаётся предотвратить частичное или полное ограничение подвижности из-за формирования рубцовой ткани и атрофии мышц.

После завершения этапа  первичной реабилитации оценивается  её эффективность и принимается  решение о необходимости проведения хирургических методов восстановления.

11. Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой травме.

Особенно сильное  влияние стресс оказывает на детей  и пожилых людей. По статистике посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) при тяжелых ожогах развивается в 80% у детей и в 30% у взрослых. Поскольку ПТСР влияет на работу иммунной системы, то может значительно увеличить время заживление ран, а также влиять на течение операции, в частности, выход из наркоза. Явление диссоциации, как один из симптомов ПТСР приводит к сложному комплексу переживаний, связанных с отчуждением от реальности и от собственного «я», поэтому имеет большое значение при реабилитации детей подросткового возраста. В связи с чем, таким пациентам необходима профессиональная психотерапевтическая помощь, позволяющая позитивно преодолеть последствия травмы, как периода лиминальности и становления новой идентичности.