Острый бронхит

Из таблицы видно, что важнейшим бронходилатирующим медиатором НАНХ-системы является вазоакгивный интестинальный полипептид (VIP). Бронходилатирующий эффект VIP осущесгвляюется посредством повышения уровня цАМФ. Murray (1997) и Gross (1993) придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.

2.3 Клинические признаки

Доминирующим клиническим проявлением бронхиальной астмы и ее диагностическим маркером является приступ удушья. У больных атопической астмой приступ возникает внезапно, через короткий промежуток времени после контакта с аллергеном.

Начинается с так называемой ауры – ощущение заложенности носа, неприятного запаха, сжатие в груди, часто аура сопровождается надсадным кашлем. При инфекционно-аллергической астме приступ удушья развивается постепенно, часто в связи с обострением бронхита или пневмонии.

Во время приступа больные жалуются на удушье, невозможность выдохнуть воздух из легких. Больной набирает вынужденного сидячего положения, опираясь на руки и таким образом фиксируя верхний плечевой пояс, чтобы привлечь к работе дополнительные дыхательные мышцы для эффективного выдоха. При этом его плечи поднимаются вверх и вперед, голова как будто втягивается в плечи, грудная клетка расширяется и застывает в положении вдоха, дыхательная экскурсия минимальна. В тяжелых случаях наблюдается центральный цианоз.

Объективно. При перкуссии – перкуторный звук над легкими коробочный, нижний край легких опущен, подвижность его ограничена. Сердечная тупость не проявляется, ибо сердце прикрыто эмфизематозно раздутыми легкими.

При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание со значительно удлиненным выдохом, большое количество сухих хрипов. Пульс ускорен. Мокрота при нападении отсутствует, после нападения выделяется в виде слепков бронхов. При анализе мокроты находят большое количество эозинофилов, нередко – кристаллы Шарко – Лейдена (продукты распада эозинофилов) и спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).

В крови – эозинофилия. На ЭКГ – высокий зубец Р во II и III стандартных отведениях как проявление легочной гипертензии.

Классификация бронхиальной астмы

Классификации (МКБ-10)

Преимущественно аллергическая астма:

• аллергический бронхит;

• аллергический ринит с астмой;

• атопическая астма;

• экзогенная аллергическая астма;

• сенная лихорадка с астмой. Неаллергическая астма:

• идиосинкразическая астма;

• эндогенная неаллергическая астма. Смешанная астма. Неуточненная астма:

• астматический бронхит;

• поздно возникшая астма. Астматический статус. Острая тяжелая астма.

Современная классификация бронхиальной астмы принята по международному согласованию в 1992-1995 гг. Согласно этой классификации, состояние больного определяется степенью тяжести бронхиальной астмы.

Степень 1. Эпизодический течение и эпизодические клинические симптомы менее 1 раз / нед; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) симптомы бронхиальной астмы в ночное время менее 2 раза / мес, отсутствие симптоматики и нормальные показатели функции легких в промежутках между приступами.

Степень 2. Легкий устойчивый ход; симптомы бронхиальной астмы 1 раз / нед, обострение могут ограничивать дневную активность и сон симптомы бронхиальной астмы в ночное время до 2 раз / мес.

Степень 3. Помирнотяжкий (умеренный) постоянный ход; симптомы ежедневно, обострение ограничивают дневную активность и сон симптомы бронхиальной астмы в ночное время до 1 раза / нед; ежедневная потребность в бета-2-агонистов короткого действия.

Степень 4. Тяжелый постоянный ход; симптомы постоянно; частые обострения; частые ночные симптомы астмы, физическая активность ограничена.

2.4 Астматический статус

Данный термин астматических приступов, угрожающих жизни человека. В клинической практике принято считать астматическим статусом приступ БА, не прекращается в течение 30 мин, характеризуется резистентностью к спазмолитикам, которые ранее были эффективными, а также прогрессированием дыхательной недостаточности.

Выделяют три стадии течения астматического статуса:

I стадия – на фоне  активных лечебных действий (ввод бронхолитиков, ингаляции симпатомиметиков) у больного усиливается одышка, повышается артериальное давление, возникают боли в сердце, аритмии (развивается так называемый «синдром рикошета»);

II стадия – дыхание  становится частым и поверхностным, усиливается закупорка бронхов вязкой мокротой, резко уменьшается громкость и количество сухих хрипов, вплоть до их исчезновения и формирование так называемых «немых» легких (хрипы слышны на расстоянии, но практически их не слышно при применении фонендоскопа )

III стадия – при отсутствии  лечебного эффекта больной впадает  в кому (гипоксия и гиперкапния). В большинстве случаев наступает  смерть из-за паралича дыхательного  центра.

Рентгенографическое обследование.

Между приступами бронхиальной астмы рентгенографическое изображение грудной клетки имеет нормальный характер. У пациентов с большим стажем заболевания его нельзя отличить от изображения, характерного для чрезмерного расширения, вызванного эмфиземой, причем на боковой проекции может наблюдаться деформация грудной клетки типа «птичьего бюст».

Иногда в случае обструкции крупного бронха вязкой слизью наблюдается затенение, вызванное частичным или сегментарным ателектазом.

Рентгенография грудной клетки должна выполняться каждому пациенту с астматическим состоянием для устранения диагноза пневмоторакса – редкого, но потенциально фатального осложнения чрезмерного расширения, вызванного тяжелым нарушением дыхания при астме. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить средостения и подкожную эмфиземы при очень тяжелого заболевания.

Функциональные легочные пробы. Измерения объемов форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или максимальной скорости выдоха (МСВ) позволяют получить надежную информацию о степени нарушения дыхания, а также значить потенциальную эффективность бронхолитических средств или кортикостероидов и выявить факторы, повлекших нарушение дыхания (физическая нагрузка, вредности профессии, гипервентиляция). Такие пробы играют важную роль в диагностике и лечении больных астмой. Последовательная регистрация максимальной скорости выдоха (флуометрии) необходима для того, чтобы отличить пациентов с астмой от пациентов с нарушением дыхания, связанным с хроническим бронхитом. В случае астмы наблюдаются значительные суточные (циркадные) изменения МСВ, причем наименьшие показатели регистрируются утром.

Последовательная регистрация МСВ позволяет также оценить реакцию пациента на кортикостероиды и контролировать его состояние в течение длительного времени

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной

астмы проводят с учетом данных о дозах и сроках ранее применявшихся препаратов, тяжести развившегося приступа.

Для купирования легких приступов бронхолитические средства используют в виде ингаляций или внутрь.

При среднетяжелом приступе бронхолитики применяют в основном парентерально. В случаеих неэффективности подкожно вводят 0,1% раствор адреналина, через 15 минут — 5% раствор эфедрина

(в возрастной дозировке).

Если эффекта нет, переходят к внутривенному введению 2,4% раствора эуфиллина, в тяжелых случаях прибегают к парентеральному введению преднизолона (3-5 мг/кг массы).

Проводится оксигенотерапия; показаны антигистаминные средства, транквилизаторы, муколитики и протеолитические ферменты. При выявлении признаков иммунологической недостаточности используют иммуностимулирующие препараты. 

При пищевой бронхиальной астме особое значение в лечении имеет соблюдение безаллергенной диеты, разгрузочная диетотерапия, назначение сорбентов, кетотифена. 

Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией (определение пика объемной скорости выдоха в первую секунду) с помощью пиклфлуометра.

После приступа лечение проводится с целью предупреждения повторных приступов. Из рациона больного следует исключить шоколад, крепкий чай, кофе, яйца, цитрусовые. При наличии хронического бронхита целесообразно проводить антибиотикотерапию, в качестве отхаркивающего назначают 3% раствор йодида калия, муколитики (амброксол, ацетилцистеин).

Из физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы применяют УФО в эритемных дозах, электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических ганглиев, индуктотермию.

Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, бальнеопроцедуры, климатическое лечение, иглорефлексотерапию. Лечебная физкультура включает комплекс дыхательной гимнастики, способствующей улучшению дренажной функции бронхов и повышающей силу дыхательной мускулатуры.

В лечении атопической (экзогенной) астмы придержи¬ваются правила удаления аллергена или снижения его содержания в окружении пациента, проводится гипосенсибилизация организма соответствующими аллергенами и гистоглобулином. Для предупреждения развития приступа БА используются стабилизаторы тучных клеток — интал и задитен. Применяются антагонисты кальция — верапамил, кордафен и др. Они понижают сократительную способность гладких мышц бронхов.

2.5 Лечение

Лечение больных с тяжелым течением заболевания проводится в отделении интенсивной терапии.

В послеприступном периоде бронхиальной астмы больного переводят на медикаментозное лечение в амбулаторных условиях. На этом этапе детей и родителей необходимо обучить правильному выполнению ингаляций, убедить в необходимости точного соблюдения рекомендаций.

Алгоритм неотложной помощи при приступе:

1. вызвать дежурного врача-педиатра;

2. успокоить ребенка;

3. придать ребенку полусидячее положение;

4. доступ свежего воздуха, кислородотерапия;

5. теплое питье;

6. ингаляции одного из бронходилятаторов: сальбутамол, вентолин, беротек – 1-2 дозы до снятия приступа с интервалом 20-30 мин., но не более 8 доз;

7. отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин... внутрь);

8. внутривенно струйно 2,4 % раствора эуфилина на физиологическом растворе 1,0 мл/год;

9. преднизолон 1-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно;

10. при отсутствии эффекта от вышеуказанных мер ввести 0,1 % раствор адреналина 0,7 мл подкожно;

Астматический статус

Симптомы

1. Дыхательная недостаточность.

2. Резистентность к бронхолитикам.

3. Затянувшийся приступ  удушья.

4. Отсутствие дистанционных  хрипов.

5. Шумное дыхание, цианоз.

6.Одутловатость лица.

7. Тахикардия, АД снижено.

8. Заторможенность.

9. Возможны судороги.

Неотложная помощь

1. Срочная транспортировка в реанимационное отделение.

2. Кислородная терапия .

3. Инфузионная терапия -3-3,5 л (гемодез, полиглюкин и др.)

4. Эуфиллин внутривенно.

5. Преднизолон 60-90 мл каждые 4 часа внутривенно.

6. Гепарин в\в.

Сестринский уход.

- не оставлять пациента  во время приступа,

- помочь занять вынужденное  положение с упором рук

- успокоить пациента,

- обеспечить доступ свежего  воздуха,

- спросить у него пользовался  ли он ингалятором,

- напомнить правила пользования  ингалятором,

- вызвать через третьих  лиц врача,

- оксигенотерапия. 

Ситуационная задача

Женщина 28 лет. Беспокоит затрудненное дыхание со свистом в груди, периодически отмечает приступообразный кашель, который уменьшается после горячего чая, иногда во время кашля выделяется светлая вязкая мокрота. Приступы удушья почти ежедневно, ночные приступы 1 раз в неделю. Из анамнеза отмечает крапивницу, весной во время цветения деревьев и трав – ринит. Объективно: состояние средней тяжести, слышны на расстоянии хрипы, выдох затруднен. ЧД 22 в 1 мин., перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно - рассеянные сухие свистящие хрипы спереди и сзади. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 90 в 1 мин., ритмичные. АД 110/80 мм рт.ст. Пикфлуометрия - снижение от нормативных показателей на 25%.

1. О каких состояниях  вы подумали?

2. Какие вопросы Вас  будут интересовать из анамнеза?

3. Какие данные Вас  заинтересует при осмотре?

4. Диагноз?

5. Тактика, лечение ингаляционные  кортикостероиды

К вам на прием пришел больной М 55 лет с жалобами на одышку, кашель, ощущения сдавления грудной клетки.

1. О каких состояниях  Вы подумали в первую очередь?

2. Какие вопросы вы  зададите больному, если подозревайте  приступ бронхиальной астмы.

3. Из чего должен состоять  осмотр этого больного?

4. Теперь какой метод  диагностики выберете?

У этого пациента ПСВ оказалась 55% от нормы.

5. Диагноз и тактика?

Приступ бронхиальной астмы. Выраженный приступ. Тактика

Астма-школа последнее время достаточно популярна во многих странах. В различных медицинских учреждениях принцип работы ее программ отличается друг от друга. Однако цели и задачи у всех одни.

2.6 Астма-школа

Для людей, страдающих бронхиальной астмой, создаются различные программы помощи:

Специальная медицинская помощь взрослым и детям, живущим с диагнозом бронхиальная астма;

Профилактическая работа с населением, разъясняющая как избежать у себя и своих родственников этого заболевания;

Специальные лекции и занятия для больных астмой, показывающие причины заболевания, его развитие;

Лекции, курсы повышения квалификации и различные конференции для врачей-аллергологов;

Улучшение обеспечения аппаратами диагностики и лечения аллергологических отделений;

Обеспечение больных наиболее эффективными лекарственными средствами профилактики и лечения астмы;

Различные оздоровительные мероприятия (путевки в специализированные санатории).

Больные в таких школах учатся самопомощи и взаимопомощи. Родителям показывают, как помочь своим больным детям в случае приступа. Астматики учатся жить активно и полноценно со своим заболеванием.