Острые лейкозы

     Клиническая картина острого мегакариобластного лейкоза большей частью лишена специфических особенностей. В исходе болезни наблюдаются подавление нормальных ростков миелопоэза или саркомный рост и другие признаки терминальной стадии. Однако, в ряде случаев острый мегакариобластный лейкоз может иметь клинико-гематологическую картину острого малопроцентного лейкоза, а по гистологии костного мозга – картину миелофиброза. Миелофиброз и невысокое содержание бластов затрудняет цитостатическую терапию, которая усугубляет цитопению. Наиболее перспективным и эффективным методом терапии острого мегакариобластного лейкоза с выраженным миелофиброзом является трансплантация костного мозга.

     Острый  лимфобластный лейкоз

     Острый  лимфобластный лейкоз чаще поражает детей, его пик приходится на 2-4 года; среди взрослых эта форма острого лейкоза встречается у 10-15% больных. Частота этого лейкоза в популяции приблизительно 2-3 на 100 000 в год.

     Особенность клинической картины этого лейкоза  у детей заключается в частом увеличении лимфатических узлов (54%), селезенки (71%). В зависимости от места  преимущественного увеличения лимфатических узлов меняется и клиническая симптоматика. При их локализации в средостении, возможны сухой кашель, одышка.

     Картина крови при остром лимфобластном лейкозе такая же, как и при других формах. Клиническое начало болезни может совпадать с алейкемической и лейкемической фазой. Нередко появляются неспецифические изменения в крови, связанные с нарушением структуры костного мозга: единичные эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты – признаки миелемии. Какой бы ни была запутанной клиническая и гематологическая картина начала болезни, пункция костного мозга, обнаруживающая десятки процентов бластов, разрешает все диагностические трудности.

     Изучение Т- и В-маркеров на бластных клетках острого лимфобластного лейкоза показало, что он представляет собой неоднородную группу. Имеются по крайней мере 3 формы этого лейкоза, выявляемые по антигенным маркерам: острый лимфобластный лейкоз с бластными клетками, имеющими маркеры В-лимфоцитов, имеющими маркеры. Т-лимфоцитов и не имеющими маркеров Т- или В-лимфоцитов (последнее не означает, что они не содержат никаких антигенов). Случаев собственно В-формы острого лимфобластного лейкоза совсем мало. Лейкозным клеткам при этой форме свойственна высокая плотность IgM на поверхности.

     Клинически более четко очерчены особенности Т-формы острого лимфобластного лейкоза. Эта форма чаще встречается у детей старшей группы, средний возраст больных составляет 10 лет, причем среди них преобладают лица мужского пола (соотношение полов составляет 4:1). Т-форма характеризуется повышенной частотой поражения средостения более чем у 50% больных, высокой пролиферативной активностью клеток.

     Селезенка и лимфатические узлы при остром лимфобластном лейкозе увеличиваются большей частью одновременно с процессом в костном мозге. В отличие от острого миелобластного лейкоза это увеличение при данном лейкозе не есть новый этап прогрессии. Лейкемические клетки, инфильтрирующие лимфатические узлы и селезенку, оказываются, как правило, чувствительными к тем же цитостатическим препаратам, что и клетки в костном мозге. Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет особенностей: нарастает угнетение нормальных ростков кроветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогрессирует анемия.

     Метастазирование процесса в яички и мозговые оболочки, наиболее частое при остром лимфобластном лейкозе детей, представляет собой новый этап (следующую ступень) опухолевой прогрессии, хотя нередко очень рано возникающий. Внекостномозговые метастазы при этом лейкозе в большинстве случаев имеют значительно лучший прогноз, чем при миелобластном. От момента появления нейролейкемии до смерти больного может пройти несколько лет, в течение которых терапия сохраняет общее состояние вполне удовлетворительным. Облучение опухолевого очага, ликвидируя его, не обязательно сопровождается вспышкой процесса в других местах и костном мозге в первую очередь.

     Острый  плазмобластный лейкоз

     Особенностью  этой формы лейкоза является способность  клеток продуцировать патологические иммуноглобулины. Плазмобластный острый лейкоз представлен в костном мозге и крови преимущественно плазмобластами, нередко атипичными, и недифференцируемыми бластами с лишенной базофилии цитоплазмой, возможно, относящимися к клеткам-предшественницам; встречаются плазмоциты и в крови. В сыворотке крови больных обнаруживается М-градиент за счет резкого увеличения продукции лейкозными клетками моноклонального иммуноглобулина.

     Дифференцировка с миелобластными лейкозами цитохимическая (отсутствие пероксидазы в лейкемических клетках плазмобластного лейкоза).

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ

Острый  лейкоз представляет собой злокачественную опухоль системы крови. Основной субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. В зависимости от морфологии и цитохимических показателей клеток в группе острых лейкозов выделяют: острый миелобластный лейкоз, острый монобластный лейкоз, острый миеломонобластный лейкоз, острый промиелоцитарный лейкоз, острый эритромиелоз, острый мегакариобластный лейкоз, острый недифференцируемый лейкоз, острый лимфобластный лейкоз.

В течении  острого лейкоза выделяется несколько стадий:

• начальная;

• развернутая;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив;

• терминальная.

Начальная стадия острого лейкоза диагностируется  чаще всего тогда, когда у больных  с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого  лейкоза.

Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания.

Ремиссия  может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические  симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

Рецидив острого лейкоза может возникать  в костном мозге или вне  костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.

Терминальная  стадия острого лейкоза характеризуется  резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов.

В клиническом  течении всех форм значительно больше общих «остролейкозных» черт, чем  различий и особенностей, но дифференциация острого лейкоза важна для прогнозирования и выбора средств цитостатической терапии. Клиническая симптоматика очень разнообразна и зависит от локализации и массивности лейкемической инфильтрации и от признаков подавления нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения). 

Симптомы. Первые проявления заболевания носят  общий характер: слабость, снижение аппетита, потливость, недомогание, повышение  температуры неправильного типа, боли в суставах, появление небольших  синяков после мелких травм. Болезнь  может начинаться остро — с катаральных изменений в носоглотке, ангины. Иногда острый лейкоз выявляется при случайном исследовании крови. 

В развернутой  стадии заболевания в клинической  картине можно выделить несколько  синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, инфекционные и язвенно-некротические осложнения. 

Анемический синдром проявляется слабостью, головокружением, болями в области  сердца, одышкой. Объективно отмечается бледность кожных покровов и слизистых  оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза, кровотечений и прочее.

Геморрагический синдром встречается практически  у всех больных. Обычно наблюдаются  десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагия на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В терминальной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

Инфекционные  и язвенно-некротические осложнения являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются более чем у  половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура может быть различной — от субфебрильной до постоянно высокой. Значительное увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей — довольно часто. Чаще увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При пальпации лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка болезненны при быстром росте. Увеличение печени и селезенки не всегда наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.

В периферической крови у большинства больных обнаруживается анемия нормохромного, реже гиперхромного типа. Анемия углубляется с прогрессированием заболевания, гемоглобин снижается до 20 г/л, а количество эритроцитов отмечается ниже 1,0 Т/л. Нередко анемия является первым проявлением лейкоза. Количество ретикулоцитов также уменьшено. Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах. Количество лейкоцитов колеблется в значительных пределах от 0,5 до 50—300 Г/л.

Формы острого лейкоза с высоким  лейкоцитозом прогностически менее  благоприятны. Наблюдаются формы  лейкоза, которые с самого начала характеризуются лейкопенией. Тотальная  бластная гиперплазия при этом наступает  лишь в терминальной стадии болезни.

Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов до 15—30 Г/л. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии.

В лейкоцитарной  формуле в основном обнаруживаются бластные клетки (до 90 % всех клеток) и  незначительное количество зрелых элементов. Выход в периферическую кровь  бластных клеток является основным морфологическим  признаком острого лейкоза. Для  дифференциации форм лейкоза, кроме морфологических признаков, используют цитохимические исследования (содержание липидов, активность пероксидазы, содержание гликогена, активность кислой фосфатазы, активность неспецифической эстеразы и т. д.). 

     ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

     К острому лейкозу относят заболевания, при которых созревание элементов  крови останавливается на родоначальных ("властных") стадиях развития, тогда как при хроническом  лейкозе дифференциация элементов  достигает зрелых стадий. Иначе говоря, острота лейкоза определяется не клиническим течением, а характером гистогенеза и морфологического проявления болезни. С этой точки зрения выделение подострого лейкоза не оправдано, поскольку он представляет, по сути дела, острый лейкоз с затяжным течением. 

     Патоморфологические изменения при остром лейкозе сводятся к выраженной клеточной гиперплазии деятельного костного мозга (за счет малодифференцированных клеточных элементов) с замещением им жирового костного мозга трубчатых костей, а также миелоидной метаплазии селезенки, лимфоузлов, печени и других органов. В костном мозгу, наряду с лейкемической инфильтрацией, отмечаются истончение или исчезновение костных балок, кровоизлияния и очаги некроза. Селезенка обычно увеличена в несколько раз. Микроскопически в ней отмечается, кроме лейкемической инфильтрации, избыточное кровенаполнение пульпы и синусов. В лимфатических узлах наблюдается миелоидная метаплазия и стирание рисунка узла. Для острого лейкоза характерны язвенно-некротические процессы в деснах, миндалинах, кровоизлияния в различных участках, а также дистрофические и дегенеративные изменения паренхиматозных органов (миокарда, печени, почек).