Острые лейкозы

На сегодняшний  день для практических и научно-исследовательских  целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы - острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов).    

Для разграничения  различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты.

Острые  лейкозы подразделяются на:

1. Миелобластный. (М1)

2. Миеломонобластный.(М4)

3. Монобластный.(М5)

4. Промиелоцитарный. (М3)

5. Эритромиелоз.

6. Мегакариобластный.(М7)

7. Малопроцентный.

8. Лимфобластный  детей.

9. Лимфобластный  взрослых.

10. Плазмобластный.

11. Макрофагальный.

12. Недифференцируемый.

13. Неклассифицируемый.

Кроме цитоморфологической, существует иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза:

Т - лимфобластный  вариант,

В - лимфобластный  вариант 

ни Т- ни В- острый лимфобластный лейкоз (нуль- лимфобластный)

Согласно  FAB варианты ОНеЛЛ(острые нелимфобластные лейкозы) характеризуются такими признаками(по Bennett J.M. et al., 1985):   

Острый  миелобластный лейкоз (М1)

Аспират костного мозга:  

• бластные клетки составляют не менее 90%;  
• созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до      сегментоядерных) составляют менее 10%.    

Острый  миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

Аспират костного мозга:  

• бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;  
• клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;  
• созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;    

Острый  промиелоцитарный лейкоз (М3)

Этот  вариант ОНеЛЛ устанавливают  на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.    

Острый  миеломонобластный  лейкоз (М4)

1. Аспират  костного мозга:  

- клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

2. Периферическая  кровь:  

- клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее  5.0 х 10^9/л;    

• Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.    
• Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.
• Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ.    
• Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.
• Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.
• Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ.    
• Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).    

Острый  монобластный лейкоз (М5)

Аспират костного мозга:    

- клетки  моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.    

• Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания).
• Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).
• В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.    

Острый  мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый  ранний миелобластный  лейкоз (М0) - диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.    

Для классификации  ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании  этих признаков проводится подразделение на три варианта - L1, L2 и L3. Однако такое классификационное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отличались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части FAB классификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:    

• Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);   
• В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);    
• общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников - общий антиген острого лимфобластного лейкоза).            

 

     ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО

     ТЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ 

     Острый  миелобластный и  миеломонобластный  лейкозы

     Эти два лейкоза имеют сугубо гистохимические различия; их морфология и клиническая картина практически одинаковы.

     Клиническая картина острого миелобластного и миеломонобластного лейкоза обычно обусловлена гематологическими нарушениями. Тяжелое начало болезни с высокой температурой, некрозами в горле характерно для случаев с глубокой первичной гранулоцитопенией (менее 750 – 500 гранулоцитов в 1 мкл крови).

     Нейролейкемия возникает в ¼ случаев, если не проводят её профилактику. Опухолевая ткань на разрезе имеет зеленую  окраску, отсюда и название этих опухолей – хлорома.

     Увеличение лимфатических узлов и органная метаплазия наблюдается редко. Часто наблюдаются лейкемиды (лейкемические инфильтраты под кожей).

     Смерть может наступить на любой стадии процесса, на любом этапе прогрессии, при исключительно костномозговом поражении – от глубокого угнетения кроветворения, при распространении опухолевого роста на разные органы – в результате несовместимых с жизнью нарушений их деятельности. Частой причиной смерти больных становятся септицемия или другие инфекционные осложнения, обусловленные цитостатическим агранулоцитозом, а также геморрагический синдром, обусловленный глубокой тромбоцитопенией.

     Прогноз при этой форме лейкоза зависит  от возраста больного. У молодых пациентов он лучше. Частота ремиссий составляет 60-80%. Продолжительность жизни более 3 лет.

     Острый  промиелоцитарный лейкоз

     Выделена  самостоятельная форма острого  лейкоза, для которой характерны особая морфология бластных клеток, содержащих обильную крупную зернистость, тяжелый геморрагический синдром и быстрота течения. Название «промиелоцитарный» лейкоз получил из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами: крупная обильная зернистость заполняет цитоплазму и располагается на ядре, а также тельца Ауэра. Однако ядро этих клеток атипично и по всем остальным морфологическим особенностям, в частности гистохимическим, они отличаются от промиелоцитов.

     У детей этот вид лейкоза встречается  очень редко, у взрослых в 3,8% случаев.

     Течение этого вида лейкоза до использования схем лечения содержащих протрансретионоевой кислоты отличалось большой злокачественностью. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляла 1 месяц, как правило, основной причиной смерти являлось кровоизлияние в головной мозг. В настоящее время частота ремиссий составляет около 80%.

     Острый  монобластный лейкоз

     При монобластном остром лейкозе процесс  локализуется в основном в костном  мозге, но отдельные группы лимфатических узлов и селезенка могут быть увеличены. Нередко развивается инфильтрация миндалин и десен, а на поздних этапах прогрессии возможно появление инфильтратов во всех внутренних органах и лейкемидов в коже, на серозных оболочках.

     Картина крови. Этот лейкоз представлен крупными бластными клетками, имеющими бобовидное, с неглубоким вдавлением, нежно-структурное ядро с несколькими нуклеолами; цитоплазма этих клеток меньше, чем у моноцита, но больше, чем у миелобласта; ее цвет бывает разных оттенков – от серо-голубого до интенсивно синего; она нередко содержит скудную пылевидную азурофильную зернистость. Иногда такие клетки встречаются только в костном мозге, а в крови имеются более зрелые элементы, напоминающие моноциты, иногда почти ничем не отличимые от них. Встречаются случаи монобластного лейкоза с нейтрофилезом в крови и с «омоложением» лейкограммы до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно снижается.

     Острый  эритромиелоз (болезнь  Ди Гульельмо)

     Клиническая картина. В большинстве случаев начало острого эритромиелоза характеризуется анемическим синдромом, который нарастает медленно, сопровождается легкой иктеричностью. Анемия обычно умеренно, не более 1-5%. Картина крови может быть и алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят или эритрокариоциты, или бласты, или те и другие. Лейкопения, тромбоцитопения нередко наблюдаются уже с самого начала, иногда появляются позже. Билирубин обычно несколько повышен за счет непрямой фракции.

     В отличие от предыдущих форм острого лейкоза, где диагностика основывается на обнаружении в пунктате костного мозга атипических бластных клеток и, следовательно, не представляет трудностей, при остром эритромиелозе пунктат часто сам по себе становится загадкой.

     До установления точного диагноза никакое цитостатическое лечение проводить нельзя; малые дозы преднизолона, симптоматическая терапия – переливание крови при глубокой анемии, например, – не затруднят дальнейшую диагностику.

     Морфология эритроцитов при эритромиелозе бывает различной. Обычно, как и при других острых лейкозах, несмотря на анемию, нет анизоцитоза, пойкилоцитоза. Если анизоцитоз и есть, то он не бывает столь резким, как при В₁₂ -дефицитной анемии, нет также характерной для нее полисегментации нейтрофилов, но гигантизм и уродливость элементов гранулоцитарного ряда возможны. Нередко наблюдается гиперхромия эритроцитов с увеличением цветового показателя до 1,2-1,3.

     Если сам острый эритромиелоз осложняется повышенным гемолизом, то установление именно этой формы острого лейкоза возможно при наличии PAS-положительной субстанции в клетках красного ряда и бластах, анеуплоидного клона (или клонов) в клетках красного ряда. Без этих признаков уточнить форму трудно. Какой-либо типичной органной патологии при остром эритромиелозе нет. Лимфатические узлы обычно не увеличены; печень и селезенка, как и при других формах острого лейкоза, могут увеличиваться, но чаще остаются в норме.

     В анамнезе больные с этой патологией часто отмечают лучевую и химиотерапию. Болезнь поражает больных лимфогранулематозом, миеломной болезнью, эритремией.

     Острый  мегакариобластный лейкоз

     Очень редкая форма ОЛ. Получить пунктат  костного мозга очень затруднительно из-за миелофиброза. В крови и костном мозге наряду с недифференцируемыми бластными клетками присутствуют и мегакариобласты: элементы с бластным, но грубоватым и гиперхромным ядром, узким ободком цитоплазмы, имеющей нередко неровный контур из-за своеобразных отростков.