Острая ревматическая лихорадка у детей

 Появляются типичные  изменения на ЭКГ: снижение вольтажа  зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента SТ, деформация зубца Т.

При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.

У 7-10% пациентов на коже появляются элементы кольцевидной эритемы;

обычно они локализуются над пораженными суставами или на туловище (на спине, груди): они быстро исчезают под влиянием лечения;

Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще страдают девочки.

Начальными проявлениями малой хореи могут быть:

 быстрота и порывистость  движений,

 затем появляются  подергивания мышц лица, рук.

 Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы,

 у него нарушаются  внимание, память, походка, почерк.

 

Признаки малой хореи

непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

мышечная гипотония;

расстройство координации движений.

У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются плаксивость, раздражительность, неуживчивость и т.д.

Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5-3 месяца.

 Малая хорея нередко  сочетается с поражением сердца.

 

 

Диагностические критерии активности ОРЛ

 

ОРЛ I (минимальной) степени активности:

 

 Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

-без вовлечения в  процесс сердца, но с проявлениями  малой хореи;

- изолированный миокардит;

- латентное течение.

Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.

ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.

Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед.

Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД.

 

ОРЛ II (умеренной) степени активности:

 

Клинические проявления:

поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

явления сердечной недостаточности I и IIА степени.

Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.

У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ.

Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса; α2-глобулины 11-16%; γ-глобулины 21-25%; серомукоиды >0,21 ед.

Серологические тесты:

АСЛ-О>400 ЕД.

 

 

 

ОРЛ III степени активности

 

Клинические проявления:

эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;

панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;

ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.

ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.

Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

Серологические тесты:

титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

 

 

Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца

 

Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;

Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца.

Синдром ДСТС имеет следующие проявления:

ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок;

открытое овальное окно;

аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках.

Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);

Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;

Женский пол;

Возраст больного до 10 лет;

Наличие клапанного эндокардита;

Наличие генетических маркеров HLA-системы.

Для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35.

Пациента относят к группе риска

при наличии трех и более диагностических критериев.

   В случае если  ребенок отнесен к группе риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику ревматизма по индивидуальному плану.

 

 

Особенности течения ОРЛ у подростков

 

У подростков (15-18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.

  Это связано с  выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой.

У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.

   Обычно преобладает  умеренная активность процесса;

 основным клиническим  синдромом является медленно  эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца.

Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ.

У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма

К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ¼ больных) в виде васкулита или различных нервно-психических нарушений.

  С этим связана  сложность ведения подростков  с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий.

Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков, что значительно чаще, чем у детей.

   Начавшись в  раннем школьном возрасте и  протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.

 

 

Лечение ОРЛ

 

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:

ранним

комплексным

длительным (3-4 месяца)

этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

 

I этап.

 

Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

санацию очагов хронической стрептококковой инфекции

Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели.

Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.

Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК

Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

При использовании гормональных препаратов и диуретиков  - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

 

Медикаментозная терапия

Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:

глюкокортикостероиды (ГКС) и

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).

ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:

преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.

ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.

В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.

При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.

ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.

Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.

 

При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен

Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов.

Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.

Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

 

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:

сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;

диуретические средства:

петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;

калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);