Особенности течения беременности и родов у женщин с высоким и нормальным артериальным давлением

 

 

 

 

 

«Особенности течения беременности и родов у женщин с высоким и нормальным артериальным давлением»

Акушерство и гинекология

Юлия Рубцова НБМОУ Лиц №111

07.12.2014

 

 

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Одним из возможных путей сохранения здоровья матери и ребенка является своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний у беременных, проведение профилактических и лечебных мероприятий. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных женщин лидирующую позицию занимает артериальная гипертензия. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения во всем мире составляет 26,4% 

Клиническая значимость повышения артериального давления во время беременности объясняется высокой частотой патологических состояний – от 5 до 20%. Наиболее опасными являются преэклампсия (5,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5-10%), внутриутробная гибель плода, связанная с плацентарной недостаточностью (24-46%). Материнская и перинатальная смертность вследствие осложнений, вызванных повышением артериального давления у беременных, составляет 18-35%.

В рамках рекомендаций седьмого объединенного национального комитета экспертов по лечению АГ (JNC7) было введено новое понятие -высокое нормальное артериальное давление, соответствующее систолическому артериальному давлению в пределах 130-139 мм рт.ст., диастолическому артериальному давлению – 85-89 мм рт.ст. В рекомендациях Европейского общества  кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов ВНАД рассматривается как переходное состояние от нормы к хронической артериальной гипертензии.

В настоящее время основным патогенетическим звеном многих кардиоваскулярных расстройств и осложнений во время беременности является дисфункция эндотелия.

Проявлениями эндотелиальной дисфункции считают: нарушение метаболизма оксида азота, усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов, внутрисосудистый тромбоз в фетоплацентарном комплексе, который становится интегральным этиопатогенетическим фактором в развитии осложнений беременности.

На сегодняшний день недостаточно данных о функции эндотелия во время беременности на фоне высокого нормального артериального давления. В связи с вышеизложенным, исследования в этом направлении являются актуальными.

 

Цель исследования:

Изучить клинические особенности течения беременности и родов,  перинатальные исходы у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.
2. Оценить перинатальные исходы у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением
3. Изучить изменения эндотелийзависимой вазодиллатации во время беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.
4. Изучить функциональное состояние эндотелия у беременных женщин на фоне высокого нормального артериального давления.

Новизна исследования:

Впервые изучены особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.  Выявлено, что беременность протекает с рядом осложнений, таких как ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированная плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и гестоз различной степени тяжести.

Впервые установлено, что дети у женщин с высоким нормальным артериальным давлением, рождаются с более низкой массой тела и задержкой внутриутробного развития.

Впервые проведена комплексная оценка функции сосудистого эндотелия у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Получены новые данные о патогенетической связи между метаболизмом оксида азота и эндотелиальной дисфункцией. Показана динамика изменений уровня оксида азота и проявлений эндотелиальной дисфункции. В первом и во втором триместрах беременности отмечается повышение метаболитов оксида азота, а в третьем триместре выявлено снижение уровня оксида азота с одновременным повышением экскреции альбумина с мочой.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Новые данные о патогенезе дисфункции эндотелия могут служить основой для дальнейшего изучения молекулярных механизмов формирования осложнений беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Полученные знания позволят разработать комплекс мероприятий направленных, на снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением характеризуется высокой частотой следующих осложнений: ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированная плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и гестоз различной степени тяжести.
2. Прогрессивное течение эндотелиальной дисфункции у женщин с высоким нормальным артериальным давлением характеризуется повышенной концентрацией метаболитов оксида азота (нитрит-анионов, нитрат-анионов и суммарного количества нитритов и нитратов) в первом и во втором триместрах беременности. В третьем триместре происходит снижение концентрации этих метаболитов и нарушение проницаемости эндотелия, проявляющееся  увеличенной экскрецией альбумина с мочой.

I основная группа (60 беременных женщин) - пациентки с показателями высокого нормального артериального давления (уровень систолического артериального давления 130-139 мм рт. ст. уровень диастолического артериального давления 85-89 мм рт. ст.).

II группа (50 беременных женщин) - пациентки с наличием хронической (эссенциальной) артериальной гипертензией (уровень артериального давления для систолического выше 139 мм рт. ст. и для диастолического выше 89 мм рт. ст.).

III группа (50 беременных женщин) - пациентки с нормальным значением артериального давления (уровень систолического артериального давления от 100 - 129 мм рт. ст. и диастолического артериального давления - от 60-84 мм рт. ст.).

Критерии исключения были общими для I, II и III групп: наличие симптоматической артериальной гипертензии; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; многоплодная беременность; участие женщины в другом клиническом исследовании; отказ женщины от продолжения исследования.

У всех женщин изучали соматический, акушерский и гинекологический анамнез, проводили общее и специальное акушерское  обследование, а также лабораторные и инструментальные методы обследования.

Лабораторные методы:

Общеклиническое обследование:  общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ);  биохимический анализ крови (общий белок,  билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина); гемостазиограмма (РФМК, фибриноген, АЧТВ); общий анализ мочи (цвет, прозрачность, pH, плотность, концентрация белка). Забор клинических и биохимических анализов крови проводили натощак с 8:00-9:00 из локтевой вены. Уровень микроальбуминурии определяли с помощью иммуноферментоного анализа.

Для оценки состояния эндотелия на биохимическом уровне было использовано определение конечных метаболитов: нитрит - и нитрат-анионов, а так же суммарное количество нитритов и нитратов оксида азота в сыворотке крови. Содержание нитрит-аниона определяли с помощью реактива Грисса в калориметрической реакции по Green L.C., David A.W.; нитрат-аниона - с помощью бруциннового реактива по калибровочной кривой.

 

Инструментальные методы:

Всем беременным женщинам проводили следующий комплекс инструментальных методов обследования: ультразвуковое исследование плода и фетоплацентарного комплекса, допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса, кардиотокография, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковое исследование функциональной способности сосудистого эндотелия, электрокардиография и суточное мониторирование артериального давления.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) маточноплацентарного и фето- плацентарного комплексов проводили при помощи ультразвукового аппарата, снабженного импульсным допплером - «Aloka - SSD 1400» с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5 МГц (Демидов В. Н. Логвиненко А. В., 1983).

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровообращения изучали с помощью цветового допплеровского картирования на аппарате Aloka - SSD 1400 (Pourcelot L., 1974; Gosling R., 1975; Stuart B., 1980).  На основание  изменения кровотока в фетоплацентарном комплексе была диагностирована декомпенсированная плацентарная недостаточность (Акушерство: национальное руководство, Айламазян Э.К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007).

Кардиотокографичекое исследование (КТГ) проводились в  III триместре  беременности при помощи приборов FETALGARD 2000», «Sonicaid Team» Анализ результатов КТГ производили с помощью программного обеспечения с последующим расчетом интегрального показателя состояния плода - ПСП (Розенфельд Б.Е.,1999; Демидов В.Н.,2005).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью портативного монитора - МДП-НС-02с с осциллометрическим методом исследования, с погрешностью измерения +3 мм рт. ст. (Рекомендации Рабочей группы национальной программы по изучению высокого артериального давления, США, 2010).

В ходе исследования определяли следующие показатели СМАД: среднеинтегральные значения АД (Ср/инт);  вариабельность АД (ИВар); индекс времени (ИВ); индекс площади гипертонии (ИПГ); суточный индекс (СИ); величина утреннего подъема АД (ВУП); скорость утреннего подъема АД (СУП).

Функциональную способность эндотелия на плечевой артерии к напряжению сдвига определяли с помощью ультразвукового метода диагностики по методике, предложенной Celermajer. D.S. (1992 г.). Для этого применяли ультразвуковой аппарат «Acuson Aspen» (США) с линейным датчиком (7,5 МГц).

Ультразвуковое исследование сердца проводили в М- , В-  и  Д-режимах на аппарате «Acuson Aspen» (США) с помощью секторных датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Электрокардиографическое исследование проводили в покое, в 6 стандартных отведениях со скоростью 25 мм/сек (Орлов В.Н., 1984). Проводили анализ средних величин амплитудно-временных показателей ЭКГ: продолжительность зубца Р, комплекса QRS во II стандартном отведении, амплитуда зубцов. Были рассчитаны вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка:  Признак Соколова-Лайона; Губнера-Унгерлейдера; Корнельский вольтажный признак; Корнельское произведение × ширина QRS).

 

Методы исследования новорожденных:

Состояние новорожденных оценивали при рождении по шкале Апгар  в конце 1 и в конце 5 минуты. Антропометрическое исследование включало: измерение веса, роста, измерение окружности головы и грудной клетки новорожденного. В раннем неонатальном периоде проводили оценку росто-весового коэффициента.

Результаты и обсуждение

Средний возраст всех обследуемых женщин составил 26±0,31 лет.  В результате анализа возрастного состава беременных женщин между группами не выявлено статистических значимых различий (I – 25,93±0,416; II- 27,62±0,522; III-26,14±0,619).

При выяснении соматического анамнеза в группах женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) чаще встречаются факторы риска гипертензивных расстройств таких как: отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие психо-эмоциональных переживаний на работе, социальная неудовлетворенность в семейной жизни (p<0,05).

Анализ экстрагенитальных заболеваний беременных показал, что в группах с ВНАД и ХАГ чаше встречаются женщины с нарушением жирового обмена I степени, а в группе с ХАГ чаще были выявлены дегенеративные изменения сетчатки с изменением сосудов по гипертоническому типу.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что количество самопроизвольных выкидышей в первом триместре  встречалось чаще в I и II группах, при этом распределение между группами следующее:  I – 11(16,7%); II- 6(12%); III-4(8%),p<0,05.

Анализируя количество неразвивающихся беременностей, в анамнезе обследуемых женщин выявлено, что замершие беременности были только в I и II группах (I – 7(11,7%); II- 7(14%)),p<0,05.

При анализе течения предыдущих беременностей выявлены следующие осложнения: угроза прерывания, гестоз различной степени тяжести и плацентарная недостаточность, подтвержденная рождением маловесных детей. Достоверно чаще эти осложнения встречались  у женщин с ВНАД и ХАГ,(p<0,05).

При анализе течения настоящей беременности было выявлено, что у женщин с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) беременность протекала с осложнениями. Токсикоз встречался в большей степени у женщин  I- группы с ВНАД-  34 (56,7%), в II- группе с ХАГ в 16 (32%) и в III группе с нормальным значением артериального давления – 15 (30%), p<0,05.  Угроза прерывания беременности была достоверно чаще  в  I группе  у 38 (63,3%), во II и III группах в меньшей степени, у 15 (30,0%) и у 12 (24,0%) соответственно, p<0,05. Декомпенсированную плацентарную недостаточность достоверно чаще диагностировали у женщин с ВНАД и ХАГ по сравнению с женщинами без гипертензивных нарушений (I группа – 28 (46,7%); II группа- 22 (44,0%); III группа- 5 (10,0%)), p<0,05.

В структуре осложнений течения беременности  наиболее высок удельный вес гипертензивных осложнений, таких как гестационная артериальная гипертензия, утяжеление хронической артериальной гипертензии и гестоз. Достоверно чаще гестационная артериальная гипертензия встречалась в I группе у 11 беременных женщин (18,3%), по сравнению с III группой женщин, а в III группе у 3 женщин (6,0%) p<0,05. Гестоз различной степени тяжести был диагностирован во всех группах. Распределение между группами было следующее: I – 20(33,3%); II- 19(38%); III-4(8%).

Причины осложнений беременности чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. В настоящее время известно, что в 80% осложнений беременности причиной является эндотелиальная дисфункция. Патогенетическим механизмом развития осложнений, при эндотелиальной дисфункции, является нарушение микроциркуляции, внутрисосудистый тромбоз, который является интегральным звеном в развитии осложнений беременности (Максимова О.Г., 2000; Ризванова Е.В. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2006; Макацария А.Д., Бицадзе В.О, 2006 Friedman S.A. et al., 1999; Lindheimer M.D. et al., 2000, Singh J, Ahmed A., 2011; McCarthy F.P., Drewlo S., English F.A., Kingdom J., 2011)