Основания назначения судебно-медицинской экспертизы

- при неэффективности  реанимационных мероприятий, направленных  на восстановление жизненно важных  функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

 

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена Приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 устанавливает порядок определения смерти мозга.

     Смерть мозга  наступает при полном и необратимом  прекращении всех функций головного  мозга, регистрируемом при работающем  сердце и искусственной вентиляции  легких. Смерть мозга эквивалентна  смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

      Право на  установление диагноза смерти  мозга дает наличие точной  информации о причинах и механизмах  развития этого состояния. Смерть  мозга может развиваться в  результате его первичного или  вторичного повреждения.

      Смерть  мозга в результате его первичного  повреждения развивается вследствие  резкого повышения внутричерепного  давления и обусловленного им  прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая  травма, спонтанные и иные внутричерепные  кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли  мозга, закрытая острая гидроцефалия  и др.), а также вследствие открытой  черепно - мозговой травмы, внутричерепных  оперативных вмешательств на  мозге и др.

     Вторичное  повреждение мозга возникает  в результате гипоксии различного  генеза, в т.ч. при остановке сердца  и прекращении или резком ухудшении  системного кровообращения, вследствие  длительно продолжающегося шока  и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:

1. Полное и устойчивое  отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции  на сильные болевые раздражения  в области тригеминальных точек  и любых других рефлексов, замыкающихся  выше шейного отдела спинного  мозга.

4. Отсутствие реакции  зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих  зрачки, не применялось. Глазные  яблоки неподвижны.

5. Отсутствие корнеальных  рефлексов.

6. Отсутствие окулоцефалических  рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

7. Отсутствие окуловестибулярных  рефлексов. Для исследования окуловестибулярных  рефлексов проводится двусторонняя  калорическая проба. До ее проведения  необходимо убедиться в отсутствии  перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального  уровня. В наружный слуховой проход  вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение  наружного слухового прохода  холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной  функции ствола головного мозга  через 20 - 25 сек. появляется нистагм  или отклонение глаз в сторону  медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения  глазных яблок при калорической  пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии  окуловестибулярных рефлексов.

8. Отсутствие фарингеальных  и трахеальных рефлексов, которые  определяются путем движения  эндотрахеальной трубки в трахее  и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера  в бронхах для аспирации секрета.

9. Отсутствие самостоятельного  дыхания. Регистрация отсутствия  дыхания не допускается простым  отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при  этом гипоксия оказывает вредное  влияние на организм и, прежде  всего, на мозг и сердце. Отключение  больного от аппарата ИВЛ должно  производиться с помощью специально  разработанного разъединительного  теста (тест апноэтической оксигенации).

     Так же инструкция  выделяет дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических  критериев при установлении диагноза  смерти мозга

     Диагноз смерти  мозга устанавливается комиссией  врачей лечебно - профилактического  учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога  с опытом работы в отделении  интенсивной терапии и реанимации  не менее 5 лет и невролога с  таким же стажем работы по  специальности. Для проведения специальных  исследований в состав комиссии  включаются специалисты по дополнительным  методам исследований с опытом  работы по специальности не  менее 5 лет, в том числе и приглашаемые  из других учреждений на консультативной  основе. Назначение состава комиссии  и утверждение Протокола установления  смерти мозга производится заведующим  реанимационным отделением, где  находится больной, а во время  его отсутствия - ответственным дежурным  врачом учреждения. В комиссию  не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе  и трансплантации органов. Основным  документом является Протокол  установления смерти мозга, который  имеет значение для прекращения  реанимационных мероприятий и  для изъятия органов. В Протоколе  установления смерти мозга должны  быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга  и, следовательно, смерти человека (приложение). Ответственными за постановку  диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

     После установления  диагноза смерти мозга тело  умершего человека может быть  использовано (например, в целях  пересадки (трансплантации) органов, тканей  умершего для спасения жизни  и здоровья граждан в соответствии  с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и (или) тканей человека"), ибо смерть организма как целого не всегда означает прекращение деятельности отдельных его органов или тканей. Факт смерти в таких случаях устанавливается консилиумом врачей-специалистов.

     Момент установления  смерти человека имеет правовое  значение. Так, например, временная  приостановка работы сердца (клиническая  смерть) не означает окончания  жизни. Умышленное придание состоянию  клинической смерти необратимого  характера следует квалифицировать  как убийство по ст. 105 УК (если оно совершено в целях использования органов или тканей потерпевшего - по п. "м" ч. 2 ст. 105 УК). Если лицо не сознавало, что смерть человека уже наступила по не зависящим от него обстоятельствам, то совершение им указанного посягательства может быть квалифицировано как покушение на убийство.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Правила установления  давности смерти.

    В большинстве  старых учебников можно встретить  выражение «момент наступления  смерти». С современных позиций, говорить о моменте наступления  смерти нельзя. Смерть не некое  одномоментное происшествие, начинающееся  и заканчивающееся практически  в одно и тоже время, она  имеет достаточно длительный  процесс своего развития, завершающийся  прекращением деятельности трех  важнейших функций организма  человека. При этом многие органы  и ткани продолжают жить и  их реальная смерть наступает  через более длительный промежуток  времени, чем смерть человека  как социального и биологического  существа. Постмортальные явления, которые мы можем наблюдать, принципиально  следует разделить на первоначальные  постмортальные явления, ранние  трупные явления и поздние  трупные явления.

           Первоначальные постмортальные явления обусловлены переживаемостью органов и тканей и могут быть обнаружены в сроки непосредственно после наступления биологической смерти и до 12 - 14 часов после нее. Выявление этих признаков имеет очень большое значение в установлении времени наступления смерти, а некоторые из них сохраняются и более длительное время. К первоначальным признакам относятся:

     1. Реакция поперечно-полосатой  мускулатуры на механические  раздражения. Эта реакция может  иметь двойственный характер. Во-первых, реакция мышц на поколачивание  неврологическим молоточком по  сухожилиям или телам мышц. При  этом наблюдаются сокращения  соответствующих мышц, либо фибриллярные  подергивания их. Эти реакции  отмечаются в течение первых 2 - 3 часов после наступления биологической  смерти. Так, при ударах средней  силой на 4 - 5 см ниже локтевого  сустава происходит разгибание  кисти. При ударах по межпястным  промежуткам на тыльной поверхности  кисти наблюдается сближение  пальцев. Удар по передней поверхности  бедра в нижней его трети  влечет за собой сокращение  четырехглавой мышцы.

Вторым вариантом этой реакции является проба Прокопа или идиомускулярная опухоль. Формирование идиомускулярной опухоли представляет собой реакцию поперечно-полосатой мускулатуры на более грубые механические воздействия. Объектом исследования как правило являются двуглавая мышца плеча или четырехглавая мышца бедра. При резком ударе удлиненным предметом с узкой поверхностью возникает локальное сокращение мышечных волокон, которое проявляется в виде валика уплотненной ткани. В первые 3 часа идиомускулярная опухоль появляется тотчас или через 3 - 5 с после удара и сохраняется от 15 с до 1,5 мин. По мере увеличения времени, прошедшего после смерти, уменьшается количество жизнеспособных мышечных волокон, что приводит к уменьшению величины валика, удлинению срока его появления после ударного воздействия. Через 9 - 10 часов после наступления биологической смерти мышечная ткань полностью теряет способность реагировать на внешние механические воздействия, что проявляется появлением вмятины - желобоватого вдавления на месте удара.

     2. Реакция скелетной  мускулатуры на электрическое  раздражение проверяется с помощью  специальных приборов, оснащенных  игольчатыми электродами. Как правило, исследуется реакция мышц лица  и руки. Игольчатые электроды  вкалываются у наружного угла глаза по нижнему краю века, у наружных углов обоих глаз, у углов рта ( на расстоянии 1,5 см от них), в мышцы сгибателей пальцев и кисти. При каждом положении электродов в течение 1 с подается постоянный ток небольшой силы и напряжения и регистрируется мышечная реакция - наличие и интенсивность сокращений, мышечные группы.

      В течение  первых 4 часов после наступления  биологической смерти на электрораздражение  реагируют практически все группы  мышц: мимическая мускулатура, мышцы  шеи, верхних и нижних конечностей. До 5 - 7 часов могут отмечаться  фибриллярные подергивания в  отдельных группах скелетной  мускулатуры, а затем сохраняется  только реакция мышц глаза, которые  перестают реагировать на воздействием  электротоком через 11 - 12 часов после  смерти. Проводя подобные исследования  необходимо учитывать, что ответная  реакция мускулатуры в зоне  кровоизлияний может наблюдаться  значительно дольше. Так, мышцы век  при кровоизлиянии в окологлазничную  клетчатку реагируют на раздражение  электротоком на протяжении 28 - 30 часов. И для правильного определения  времени наступления смерти необходимо  проводить исследование и учитывать  результаты в областях, не имеющих  видимых повреждений.

    3. Реакция гладких  мышц радужки глаза на электрическое  раздражение. Мышца, суживающая зрачок, так же реагирует на раздражение  электрическим током, как и поперечно-полосатая  скелетная мускулатура. Перед проведением  исследования необходимо расширителем  век открыть глаз, измерить диаметр  зрачка и отметить его форму. Электроды располагаются в бороздке  на границе склеры и роговицы  и, после включения электротока, наблюдают реакцию зрачка. В первые  часы после наступления биологической  смерти в ответ на воздействие  электротока зрачок реагирует  практически мгновенно, его диаметр  уменьшается более чем на половину. В более поздние часы в связи  с постепенной утратой мышцей  способности реагировать на внешние  раздражители для ответа необходимо  большее время, реакция не столь  выражена, а затем отмечается  только деформация зрачка. Очень  слабая деформация зрачка, которая  может быть выявлена только  при микропупилометрии, отмечается  в начале вторых суток после  наступления биологической смерти.