Осанка и плоскостопие

2.2.Нарушение осанки во фронтальной плоскости

       Сутулость возникает при слабом развитии мышечной системы, в первую очередь мышц спины. При этом голова и шея наклонены вперед, грудная клетка уплощена, плечи сведены кпереди, живот несколько выпячен. При кифотической осанке все вышеперечисленные симптомы особенно заметны, так как, кроме слабого развития мышц, наблюдаются изменения в связочном аппарате позвоночника: связки растянуты, менее эластичны, отчего естественный изгиб позвоночника в грудной области заметно увеличивается. При лордотической осанке сильно выражена изогнутость позвоночника в поясничном отделе вперед, шейный изгиб уменьшен, живот чрезмерно выдается. Сколиозы сопровождаются асимметричным положением плеч, лопаток и таза.

       Неправильная  осанка неблагоприятно сказывается  на функциях внутренних органов: затрудняется работа сердца, легких, желудочно-кишечного тракта; уменьшается жизненная емкость легких;

       снижается обмен веществ; появляются головные боли, повышенная утомляемость; снижается  аппетит, ребенок становится вялым, апатичным, избегает подвижных игр. 
 
 
 
 
 
 

3. Профилактика нарушений осанки

     Появившиеся в детском возрасте отклонения в  осанке могут в дальнейшем привести к образованию стойких деформаций костной системы. Нарушению осанки способствует длительное вынужденное сидение на одном месте, особенно если стул и стол не соответствуют росту и пропорциям тела ребенка. Поэтому следует регулярно проводить с детьми физические упражнения, подвижные игры, прогулки на свежем воздухе, укрепляющие их здоровье и опорно-двигательный аппарат. Нельзя допускать, чтобы дети лежали или спали в очень мягкой или прогибающейся под тяжестью их тела кровати, и притом всегда на одном и том же боку. Нельзя до 3 месяцев жизни держать ребенка в вертикальном положении, до 6 месяцев сажать, до 9 —10 месяцев надолго ставить на ножки. При обучении ходьбе не следует водить ребенка за ручку, так как при этом положение его тела становится несколько асимметричным; полезно пользоваться специальными приспособлениями (рис.1).

Рис.1 Как  не надо (1) и как надо (2) водить ребенка, начинающего ходить.

     Не  следует разрешать детям подолгу  стоять с опорой на одну ногу, например при катании на самокатах. Надо следить за тем, чтобы маленькие дети не стояли и не сидели на корточках продолжительное время на одном месте, не ходили на большие расстояния (дозировка прогулок и экскурсий), не переносили тяжестей. Это особенно касается слабых, болезненных детей, а также детей с признаками рахита. Чтобы малыши, играя в песок, не просиживали подолгу на корточках, песочные ящики делают со скамейками и столиками.

     Во  время занятий и приема пищи надо следить за правильной посадкой детей. Требовать от ребенка правильной посадки можно тогда, когда мебель соответствует его росту и  пропорциям тела. Чтобы ребенок сидел удобно и прочно, глубина сиденья стула должна равняться 2/3 бедра, а ширина должна превышать ширину таза на 10 см. Высота сиденья стула над полом должна быть равной длине голени вместе со стопой (измерять следует до подколенной впадины, прибавляя 2 см на высоту каблука). При слишком высоком сиденье ноги не достают пола и положение тела становится менее устойчивым. При низком сиденье ребенок либо отводит ноги в сторону, что нарушает правильность посадки и искажает позу, либо подбирает их под сиденье, что может вызвать чувство онемения в ногах, поскольку крупные вены, проходящие в подколенной впадине, сильно сдавливаются.

     Высота  стола над сиденьем, или дифференция, должна позволять ребенку свободно, без поднимания или опускания плеч, класть предплечья на крышку стола. При слишком большой дифференции ребенок, работая за столом, поднимает плечи, особенно правое, при слишком малой—он сгибается, сутулится (рис. 2). 

Рис.2 Положение  тела ребенка при сидении в  зависимости от дифференции;

1 —дифференция достаточная; 2 — дифференция малая; 3—дифференция большая.

     Чтобы ребенок мог опираться спиной о спинку стула, дистанция спинки (расстояние между спинкой и краем стола, обращенным к сидящему) должна на 3—5 см превышать передне-задний диаметр грудной клетки. При этом расстояние между отвесными линиями, опущенными от переднего края стула и от заднего края стола, или дистанция сиденья, становится «отрицательной», а именно край стула на 2—4 см заходит под край стола (рис. 3). При нулевой дистанции сиденья, когда край стула и край стола находятся на одной отвесной линии, а также при положительной дистанции сиденья, когда стул несколько отодвинут от края стола, опираться на спинку стула при выполнении какой-либо работы за столом невозможно. 
 

1                              2                                  3

Рис. 3 Дистанция сидения:

1—отрицательная; 2—нулевая; 3 — положительная 

 

II. Плоскостопие 

     Плоскостопие – изменение формы стопы, характеризующееся опущением ее продольного и поперечного сводов, которое сопровождается существенным нарушением биомеханики стопы.

     Плоскостопие является одним из проявлений общего состояния организма. Чаще всего плоскостопие клинически манифестирует в определенные периоды жизни, связанные с общим ослаблением организма. Наблюдаться оно может в различном возрасте: (1) детском, (2) юношеском, (3) зрелом и (4) старческом. Женщины страдают плоскостопием примерно в четыре раза чаще, чем мужчины.

     У детей плоскостопие часто не приводит к функциональным нарушениям и поэтому вовремя не диагностируется. Однако к ранним признакам плоскостопия у детей можно отнести походку на наружных краях стопы или носками внутрь, отклонение большого пальца стопы при стоянии и ходьбе, невозможность присесть на корточки, общая слабость, гипотония, избыточные движения в суставах. (2) В юношеском возрасте плоскостопие может проявиться значительными морфологическими и функциональными изменениями и тесно связано с периодом заболевания. (3) У взрослых и (4) у стариков развивающееся плоскостопие не сопровождается значительными морфологическими изменениями стоп, свод стопы почти не опускается, и, если деформация не развилась до зрелого возраста, преобладают функциональные нарушения, боли. 

     Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Выделяют продольный и поперечный своды стопы. Своды стопы имеют твердую (кости) и эластичную составляющие (связки, мышцы). Своды стопы формируют кости предплюсны и плюсны. Стопа опирается на пяточный бугор и головки плюсневых костей. Активные эластичные элементы свода представлены короткими и длинными связками и мышцами стопы. В укреплении продольного свода решающую роль играет длинная подошвенная связка, идущая от нижней поверхности пяточной кости к кубовидной и основаниям плюсневых костей, укорачивая стопу. Поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями длинной малоберцовой, задней большеберцовой и поперечной головкой мышцы, отводящей большой палец, сужающими стопу.

     По этиологии плоскостопие делится на:

     (1) Врожденное – плоскостопие при врожденной неполноценности мышечно-связочного и костного аппарата стопы (у детей до 4 лет свод стопы еще не сформирован, и уплощение является физиологическим, поэтому установить врожденное плоскостопие ранее 5-6-летнего возраста сложно).

     (2) Паралитическое – плоскостопие при параличе мышц, поддерживающих свод стопы. Развивается вследствие детского рахита, полиомиелита и других нейроинфекций, вызывающих вялый паралич мышц голени и стопы.

     (3) Статическое – плоскостопие, возникающее вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей. Эта самый распространенный вид плоскостопия (около 80% всех форм). Развивается вследствие увеличения массы тела (ожирение, последние месяцы беременности, климактерический период), работы в стоячем положении (например, у хирургов, парикмахеров, продавцов и домохозяек), уменьшения силы мышц при физиологическом старении, отсутствия тренировки у лиц сидячих профессий, перегрузки стоп, особенно в период роста организма, длительного ношения нерациональной обуви (узкой, неудобной). При переломах костей нижней конечности статическое плоскостопие нередко развивается на стороне, противоположной перелому.

      (4) Травматическое – плоскостопие, возникающее после переломов лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. 

     По страданию сводов стопы плоскостопие делится на:

     (1) Поперечное плоскостопие (уплощение поперечного свода стопы): характеризуется распластыванием переднего отдела стопы, которая начинает опираться на головки всех пяти плюсневых костей, а не на I и V (как это бывает в норме); длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи (так называемый, hallux valgus) и молоткообразной деформации среднего пальца, на подошвенной поверхности стопы появляются болезненные омозолелости.

     (2) Продольное плоскостопие (уплощение продольного свода стопы): характеризуется увеличением длины стопы, продольный свод уплощается (ладьевидная кость расположена ближе к полу, иногда выступает в медиальную сторону), стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы и находится в состоянии пронации, имеет место вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов.

     (3) Продольно-поперечное – уплощение поперечного и продольного сводов стопы. 
 

     1.1. Клиника.

     Начальная, предклиническая стадия плоскостопия или функциональная недостаточность стоп проявляет себя выраженной утомляемостью мышц голени и стоп, особенно в положении стоя, трофическими расстройствами в стопе, в виде избыточной потливости, мозолей, трещин. Стопы становятся пастозными, появляется отечность в области латеральной лодыжки. Характерны зоны патологической болезненности в области центра свода стопы и по внутреннему краю пятки, в центральной части тыла стопы между ладьевидной и таранной костями, под внутренней и наружной лодыжками, между головками предплюсневых костей. В дальнейшем возникает дискоординированная деятельность мускулатуры поясницы, голени, стоп в виде хронической перегрузки мышц голени, изменении биомеханики коленного и тазобедренного суставов, перенапряжение широкой фасции бедра (одна из причин парастетической мералгии или болезни Рота), компенсаторное усиление лордоза в пояснице. Из-за увеличения площади опоры и уменьшения амортизирующей функции стопы возрастает сила ударной волны (толчковое ускорение), проходящей по костям скелета и воздействующей на головной мозг. Следствием этого являются хроническая плохо поддающаяся лечению головная боль. Амортизирующую функцию на себя принимает позвоночник, создавая спиралеподобную пружину в виде переднезадних и боковых искривлений. Формируются сколиоз или кифосколиоз. Походка становится неуклюжей, переваливающейся с ноги на ногу, с сильно разведенными носками в стороны. Весовая нагрузка распределяется неравномерно и приходится, в основном, на внутреннюю часть стопы. Поэтому со временем внешняя сторона пятки как будто приподнимается наверх (пронируется). Возникает деформация стоп. 
 

     .

     1.2. Степени плоскостопия 

     Степени плоскостопия в зависимости от выраженности клинических проявлений.

     I степень плоскостопия: симптомы ограничены областью стопы, которые возникают после физических нагрузок и ко второй половине дня; походка становится менее пластичной; деформации стопы нет.

     II степень плоскостопия: симптомы распространяются на область лодыжек и голени; начальные признаки деформации стопы.

     III степень плоскостопия: патологические изменения затрагивают коленные и тазобедренные суставы, появляется головная боль, компенсаторный сколиоз; резко выраженная деформация стопы. 
 
 
 

1.3. Диагностика 

1.3.1. Плантография 

     Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. (2) Измерение расстояния от пола до бугристости ладьевидной кости, костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки в положении стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин – не менее 3 см. (3)  

     3.3.2. Подометрия 

     По  подометрическому методу Фридлянду  для левой и правой ног определить  индекс стопы:

     

,

     где  I — искомый индекс Фридлянда в %,  h — высота подъема стопы в см., L — длина стопы в см.

     Длина стопы определяется как расстояние между пяточной и конечной точками. Высота медиальной части продольного  свода стопы измеряется с помощью  обычного треугольника, который под прямым углом приставляется к медиальной стороне стопы, от опорной поверхности до ладьевидной бугристости, а при измерении высоты подъема стопы – до наиболее высокой точки тыльной поверхности стопы (ладьевидной кости).