Ноотропы

Противопоказаниями к назначению «Пикамилона» являются: гиперчувствительность, хроническая почечная недостаточность, беременность, период лактации. Из побочных явлений возможны: тошнота, головокружение, головная боль, аллергические реакции.9

 

2.2.Натуральные ноотропы

 

Действие натуральных веществ с ноотропными свойствами значительно слабее, чем синтетических средств. Однако через несколько недель регулярного приема они вызывают заметное улучшение мозговой деятельности, усиление таких когнитивных функций, как концентрация внимания, запоминание, а также стимулируют умственные способности. Подобное действие вызвано тем, что улучшается кровообращение головного мозга, так как происходит активизация энергетических обменных процессов в его клетках и повышается уровень защиты и работы нервных клеток. К этой группе относятся аминокислоты и растительные вещества, добываемые из растений (гинкго билоба, гуарана и некоторые другие).

Напомним, что аминокислоты являются незаменимыми строителями различных тканей в человеческом организме. Многие из них участвуют в процессах торможения и возбуждения, а также напрямую задействованы в передаче электрических импульсов между нервными клетками. Не обходится без аминокислот и обмен веществ в головном мозге. Если их недостаточно, клетки мозга недополучают глюкозу. Происходит повреждение и отравление нервных клеток, также нарушаются и процессы окисления. Наиболее значимы для хорошего функционирования мозга и нервной системы такие аминокислоты, как таурин, глицин, пролин, глутаминовая и гамма-аминомасляная кислоты.

Рассмотрим действие натуральных ноотропов.

Экстракт листьев Гинкго Билоба. Такие активные вещества, как терпеновые лактоны и флавоновые гликозиды, а также гинкголид, кемпферол, кверцетин, содержащиеся в экстракте гинкго билоба, помогают улучшить мозговое кровообращение, тем самым стимулируя процессы логического мышления, различные виды памяти и концентрацию внимания у представителей разных возрастных групп. Также при приеме экстракта листьев гинкго билоба уменьшается хрупкость и повышенная проницаемость капилляров и стенок сосудов, благодаря чему затормаживается развитие атеросклеротических изменений, предотвращаются кровоизлияния в мозг и глаза, улучшается зрение и слух.10 Сегодня купить препараты, содержащие гинкго билоба, довольно просто, так как многие фармацевтические компании наладили выпуск таких лекарств, сертифицированных и запатентованных.

Это препараты «Танакан», «Гинос», «Билобил», «Гинкоум» и множество других. Наиболее эффективно они действуют при длительном приеме, а схему лечения может назначить только врач.

Гуарана. В России, в отличие от Южной и Северной Америки, об этом растительном ноотропе знают немногие. Большинство жителей Южной Америки ежедневно употребляют продукты и напитки, в которых содержится в высушенном виде гуарана - древовидная лиана, произрастающая в бассейне реки Амазонки и на территории Бразилии. Для дальнейшего использования у растения собирают только семена, которые высушивают и измельчают. В плодах и семенах растения содержится много кофеина, а также такие дубильные вещества, как ресин, гуаранин, амид и сапонин. Из него готовят самые разные напитки и сладости, включают в состав пищевых добавок и выпускают лекарства. Благодаря гуаране повышается ясность ума, общий жизненный тонус и работоспособность, стимулируется работа нервной системы, улучшается настроение, а также внимательность и концентрация, увеличивается выносливость и укрепляется иммунитет.11 Продукты из гуараны могут быть в виде чая, капсул, таблеток, экстрактов и эликсиров в различных дозировках.

 

2.3. Комбинированные препараты

 

В данном параграфе необходимо рассмотреть и комбинированные ноотропные средства, которые в последние годы завоевали широкую популярность во всем мире, и отечественная клиническая практика не является исключением. Большая часть критериев оптимальности нейротропного средства определяется характеристиками его безопасности. К числу классических составляющих понятия «безопасность» в фармакологии следует отнести:

- отсутствие или минимальную выраженность побочных эффектов;

- отсутствие серьезных побочных действий.

Не менее значимыми характеристиками в данном случае служат и следующие критерии:12

- отсутствие у препарата активных метаболитов;

- отсутствие перекрестного лекарственного взаимодействия с наиболее часто применяемыми препаратами нейро- и соматотропного типа действия в рамках полипрагмазии, практически неизбежной в неврологии.

Поэтому вполне естественно стремление практических врачей во всем мире к применению максимально безопасных групп нейротропных средств и их отдельных представителей, нередко даже ценой определенного снижения эффективности лечения. Вместе с тем результатом попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих в своем составе два и более компонента с различным механизмом действия, по-разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии.

Весьма популярным сочетанием ноотропного и вазотропного компонентов в рамках одного препарата стали комбинации пирацетама с циннаризином. Такими препаратами являются отечественные средства Пирацизин, Цизам, Ноозам, Цинатропил, Нейронорм, а также зарубежный препарат Фезам.

Все они содержат в 1 таблетке (капсуле) 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Само по себе подобное сочетание представляется вполне целесообразным. Важно, однако, учитывая массовый характер применения данных средств, четко определить сферу их применения и потенциальный риск, возникающий в данном случае. Последний связан с весьма серьезным осложнением, отмечающимся при приеме циннаризина, - развитием синдрома лекарственного паркинсонизма, на чем стоит остановиться подробнее.

По современным данным, циннаризин - индуцированный паркинсонизм составляет до 43% всех случаев лекарственного паркинсонизма, что позволяет говорить о наибольшем вкладе циннаризина в развитие упомянутой тяжелой формы патологии среди всех лекарственных средств, способных вызывать экстрапирамидную недостаточность13. Важно подчеркнуть, что данный феномен имеет четко выраженный возрасто-зависимый характер. Чем старше пациент, тем выше вероятность развития у него проявлений паркинсонизма в результате приема циннаризина.

Механизмы развития данного осложнения, очевидно, связаны со способностью циннаризина блокировать дофаминовые рецепторы в нигростриатной системе, а также снижать активность тирозингидроксилазы - ключевого фермента биосинтеза дофамина, т.е. усугублять основные механизмы старения мозга, непосредственно определяющие учащение экстрапирамидной патологии с возрастом. Вероятно, с этими же свойствами циннаризина связано и значительное ухудшение клинического состояния у пациентов с болезнью Паркинсона после приема данного препарата.

Кроме того, помимо влияния на симптомы паркинсонизма, циннаризин также обладает способностью провоцировать развитие депрессий, что может определяться выявленными у него антидофаминергическими и антисеротонинергическими свойствами.

Наконец, наличие у циннаризина антигистаминных свойств может обусловливать развитие седативного эффекта и заторможенности, что ограничивает при его применении возможность управления транспортными средствами и работу с приборами. Данный эффект потенцируется при сопутствующем приеме алкоголя, снотворных и других нейротропных средств. Все вышеперечисленное может существенно влиять на полноценную реализацию социальной функции пациентов - работу, учебу и т.д.

Таким образом, циннаризин, несмотря на положительные вазотропные эффекты, с учетом частоты и серьезности вызываемых им побочных эффектов является потенциально весьма опасным средством. Это особенно важно ввиду того, что данный препарат назначают преимущественно лицам пожилого и старческого возраста при различных формах хронической цереброваскулярной недостаточности, сосудистой деменции и т.д., требующих длительной курсовой терапии.

Возвращаясь к ранее упомянутым комбинированным препаратам, следует акцентировать внимание на необходимости учета наличия пирацетама в них в весьма небольшой дозе, т.е. применения препарата по 6-12 капсул в сутки для достижения рекомендуемой оптимальной дозовой нагрузки для пирацетама (2,4-4,8 г), что само по себе превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для данной эффективной комбинации циннаризина и пирацетама (6 капсул в сутки, т.е. 2,4 г пирацетама)14.

При этом рекомендуемая доза циннаризина, как монопрепарата при нарушениях мозгового кровообращения, составляет 0,075 г/сут, что соответствует приему 3 таблеток (капсул) указанных комбинаций15. Однако, при этом суточная доза пирацетама, равная 1,2 г, в большинстве случаев является абсолютно недостаточной для достижения реального клинического эффекта. Ее превышение чревато превышением рекомендуемых доз циннаризина, вследствие чего возрастает риск развития указанных осложнений.

Таким образом, следует отметить, что применение рассмотренной комбинации лекарственных средств может быть оправдано, прежде всего, при относительно нетяжелых вариантах течения сосудистой патологии мозга, с преобладанием в клинической картине собственно сосудистых нарушений по сравнению с когнитивными расстройствами, при головокружении преимущественно вазогенной природы, в ряде случаев - при повышенной возбудимости и тревожности, а также при болезни Меньера, мигрени и некоторых других расстройствах, где целесообразно сочетание эффектов пирацетама, спазмолитического и седативного действий при относительно кратковременных курсах приема. Кроме того, назначение таких комбинированных средств может быть показано в отдельных случаях при наличии у пациентов реакции выраженной возбудимости в ответ на монотерапию пирацетамом, хотя с точки зрения клинической фармакологии более логичным было бы сочетание с пирацетамом вазоактивных препаратов с доказанными избирательными цереброваскулярными эффектами (винпоцетина, ницерголина).

 

3. Клиническое применение ноотропов. Показания

 

Ввиду кажущегося неспецифического действия, ноотропные препараты очень популярны среди людей, не страдающих психическими расстройствами. На первый взгляд, нет ничего плохого в том, чтобы стимулировать свой мозг, пусть и здоровый. Конечно, с медицинской точки зрения все выглядит иначе, проблема безопасности нейрофармакотерапии выдвинулась на первый план как для фармакологов, так и для клиницистов и заставила обратить серьезное внимание на возможные риски при назначении средств нейро- и соматотропного типа действия.

Главной, принципиальной особенностью действия ноотропных средств можно назвать влияние на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т.е. регуляции познавательных процессов, обучения, памяти - основы высшей нервной деятельности человека16. Кроме того, как уже упоминалось выше, среди фармакологических эффектов ноотропов одно из ведущих мест занимают церебропротективное и стресс-защитное действия, что определяет целесообразность применения данных средств при определенных условиях у здоровых лиц в качестве инструментов фармакопрофилактики. Вследствие этого широта показаний к применению ноотропных препаратов значительно превышает таковую для всех других нейротропных средств.

Согласно общепринятому мнению, ноотропы являются одной из наиболее безопасных групп препаратов не только среди нейротропных средств, но и в фармакологии в целом. Благоприятные фармакокинетические параметры, минимальная выраженность межлекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов и незначительное количество серьезных побочных действий, безрецептурная форма отпуска для многих их представителей - все это привело к исключительно широкому, но при этом нередко к бессистемному, необоснованному и неконтролируемому применению ноотропных средств17.

Однако, как оказалось, отношение к ноотропам как к препаратам наподобие витаминов и растительных сиропов против «всех болезней сразу», в том числе симптомов вегетососудистой дистонии, головной боли, головокружения, сонливости или бессонницы, депрессии, тревоги и т.д., чревато серьезными, подчас непоправимыми рисками.

Аксиомами для практического врача должны стать следующие положения:18

- назначение ноотропов должно осуществляться только при четко установленном диагнозе и по конкретным показаниям;

- необходимость строгого соблюдения курсового и суточного дозовых режимов;

- необходимость тщательного учета возможного неблагоприятного сочетания различных препаратов при одновременном приеме;

- необходимость учета фактора возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Ноотропы по-разному взаимодействуют со здоровыми и ослабленными клетками. Если это пораженные клетки, то препарат служит своеобразным витамином и действительно лечит. Если же клетки здоровы, они совершенно точно не нуждаются в дополнительном стимулировании извне.

Рассмотрим правильное назначение ноотропов:19

- назначение ноотропных препаратов специалистом, в идеале - неврологом, поскольку невролог специализируется на анатомических и функциональных особенностях клеток мозга, в отличие от психиатра, чья основная задача - восстановление психического здоровья, пусть даже и с помощью медикаментозной терапии;

- невролог может назначить ноотропную терапию только по показаниям. Это означает, что препараты будут выписаны только в том случае, если они действительно необходимы;

- после назначения ноотропов требуется наблюдение за состоянием пациента.

Следует признать, что ноотропная фармакотерапия, несмотря на устоявшееся мнение о ее безопасности, таит в себе немалые риски связанные с:20

- неправильным диагнозом;

- неверным выбором лекарственного средства;

- неправильным способом и/или дозовым режимом применения препарата;

- игнорированием анамнеза больного и особенностей сопутствующей фармакотерапии;

- неконтролируемым приемом препарата.

Даже после правильного подбора терапии необходимо наблюдение за состоянием пациента. Важно оценить эффективность проводимого лечения, точно подобрать терапевтическую дозу, избежать появления побочных эффектов и т.д.

 

4.Работа клинических психологов  с людьми, принимающими ноотропы

 

Все психотропные препараты - и нейролептические, и транквилизирующие, и антидепрессивные, и стимулирующие, и ноотропы - может прописывать только врач-специалист. Ему приходится выбирать именно то, что нужно этому конкретному больному, для чего надо знать все особенности психических нарушений и все тонкости клинического действия медикаментов. Лишь при таком условии будет обеспечено целенаправленное и обоснованное психофармакологическое лечение.

Под «тонкостями клинического действия медикаментов» следует понимать и реальность появления осложнений, побочных эффектов. От врача это требует дополнительных знаний и совершенно исключает какую бы то ни было самодеятельность, иными словами - самолечение. Между тем опыт показывает, что некоторые лекарства, в основном транквилизаторы и психостимуляторы, становятся в последние годы весьма модными. Они выходят из-под врачебного контроля и с аптечных полок «перекочевывают» в дома здоровых людей, которые по собственному разумению ищут «медикаментозную защиту» от психотравмирующих ситуаций. Считается, что 1-2 процента населения развитых стран принимают успокаивающие препараты без медицинских показаний и врачебного назначения.