Непосредственное протезирование после резекции челюсти

Непосредственное протезирование после резекции челюсти

Общие принципы создания непосредственных протезов после резекции различных участков челюстей по методике И. М. Оксмана заключаются в следующем:

1) получение гипсовых моделей челюстей;

2) создание опорных  элементов, в качестве которых  используют коронки (см. гл. 4). Если  больного предполагается подвергнуть лучевой терапии, металлические коронки на время курса не используются;

3) после проверки  коронок в полости рта снимают  оттиск вместе с коронками,  по которому получают гипсовую  модель челюсти. На нее переходят  коронки; 

4) создание фиксирующей части протеза с кламмерами на опорные зубы. Основным правилом является шинирование оставшихся зубов, даже при здоровом пародонте. С учетом этого готовят кламмеры. Моделируют фиксирующую часть из воска и заменяют его пластмассой (см. гл. 5);

5) получение основного оттиска с челюсти, на которой располагается предварительно проверенная фиксирующая пластинка. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск;

6) получение гипсовых моделей челюстей и гипсование их в артикулятор (см. гл. 3);

7) создание резекционной  части протеза. На гипсовой модели челюсти удаляют зубы, альвеолярные части и другие отделы челюсти по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 4—5 мм не доходя до линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны, введение тампонов и пространство для грануляционной ткани. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образующийся дефект заполняют воском, моделируют базис, устанавливают искусственные зубы, гипсуют в кювету и замещают воск пластмассой.

Непосредственное  протезирование при резекции различных  участков челюстей имеет свои особенности. Так, при односторонней резекции верхней челюсти, искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.

Для непосредственного  протезирования после резекции верхней челюсти Клод Мартэн еще в 80-х годах прошлого столетия предложил весьма остроумную конструкцию резекционных протезов. Он изготовлял каучуковый протез из двух частей: горизонтальной и вертикальной. Горизонтальная часть соответствовала мягкому, твердому небу и зубной дуге, вертикальная замещала лицевую часть резецированной челюсти и была разделена на две части по вертикальной линии. По обеим сторонам этой линии находились шарниры, соединенные проволокой, что облегчало выведение аппарата из полости рта.

Аппарат снабжался сетью каналов, по которым рана орошалась антисептической жидкостью, в результате чего достигалось удаление секрета и смывание операционной раны.

Д. А. Энтин, желая устранить недостаток непосредственного протеза-ирригатора Клода Мартэна, предложил в 1922 г. свою конструкцию протеза. Он изготовлял протез из резины и, таким образом, получал протез «мягкий, эластичный, но недостаточно упругий, чтобы он мог противостоять рубцовым контрактурам и, по мере надобности, менять свой объем, не меняя резко своей формы». Считая необходимым условием успешного протезирования полное соответствие между протезом и анатомической формой резецированной кости, Д. А. Энтин на основании антропометрических измерений, определяющих «не только доступные размеры челюсти, но и типа черепа и лица, корригирующие тип челюсти», создавал строго индивидуальную анатомическую форму протеза.

Непосредственный  пневматический протез, по Д. А. Энтину, состоял из двух частей: небной пластинки из твердого каучука и пневматического резинового баллона. Баллон наполнялся воздухом и заполнял раневую полость. Примерно через 2 месяца пневматический протез заменялся последующим, полным протезом из твердого каучука, который мог быть снабжен ирригационной системой для орошения полости антисептическими растворами. Изготовление этих аппаратов трудоемко и поэтому они не имели распространения.

В качестве ортопедических аппаратов, применяемых при резекции нижней челюсти, одни хирурги применяли резекционные шины, другие — резекционные протезы. Резекционные шины фиксируют отломки челюсти в правильном положении. Однако назначение резекционных аппаратов должно состоять в предохранении отломков нижней челюсти не только от смещения, но и от рубцов ых контрактур, от деформации тканей ротовой и подбородочной областей.

В стационаре Пермской стоматологической клиники были нами протезированы больные, у которых резецировали челюсти по поводу злокачественных новообразований. На верхней челюсти почти во всех случаях применялась одинаковая конструкция протеза. Это объясняется тем, что резекции большей частью были типичные: резецировалась половина верхней челюсти — от средней линии до верхнечелюстного бугра. Следовательно, расположение дефекта было одно и то же: изготовленный протез всегда имел одностороннюю опору. Фиксировался протез на здоровой стороне. Базис имел вид формирующей пластинки, выступающей за пределы полости, образованной резекцией челюсти. Выступающая часть пластинки поддерживала мягкие ткани щеки.

Зубов на участке  протеза, соответствующем резецированной стороне челюсти, не ставили или ставили только во фронтальной части. Фиксация аппарата производилась на зубах при помощи седловидных кламмеров по Рихельману. Иногда применялся штифт, входящий в трубку, припаянную к металлическим коронкам, надетым на естественные зубы. Штифт вваривали в соответствующем месте в пластинку.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ  ПРИ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Причинами возникновения  дефектов и деформаций нижней челюсти  являются травмы лица (огнестрельные  и неогнестрельные), патологические процессы в области нижней челюсти (специфические инфекции, остеомиелиты, эпулиды, лейкозы, нома, новообразования, последствия лучевой терапии) и различные оперативные вмешательства на нижней челюсти, выполненные по поводу указанной патологии. Наиболее частой причиной являются неогнестрельные переломы нижней челюсти. Поэтому условия для протезирования главным образом зависят от качества ранее проведенного комплексного лечения, а именно от правильности сопоставления отломков челюстей и адекватности их иммобилизации. 
 
В клинической практике для систематизации возможных вариантов дефектов и деформаций нижней челюсти, составления плана лечебной тактики, на наш взгляд, целесообразно использовать классификацию Л.В.Горбаневой-Тимофеевой, Б.К.Костур и В.А.Миняевой (1995), которая не только рассматривает указанную патологию в зависимости от тяжести и степени выраженности дефекта или деформации, но и учитывает характер сращения или несращения отломков нижней челюсти, а также часто встречающиеся варианты дефектов нижней челюсти, образующихся после онкостоматологических операций в результате экзартикуляции половины или полного удаления нижней челюсти. 
 
Эта классификация включает несколько классов, а именно:

1. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков нижней челюсти в правильном положении;
2. дефекты и деформации нижней челюсти, образовавшиеся при сращении ее отломков в неправильном положении;
3. дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена с применением трансплантата;
4. дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся ее отломках;
5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
6. дефект лица после полного удаления нижней челюсти.

Авторы этой классификации подчеркивают, что  в первые три класса включены дефекты  и деформации нижней челюсти, при  которых ее непрерывность восстановлена  благодаря сращению отломков между собой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерывность нижней челюсти нарушена [Б.К.Костур, В.А.Миняева, 1985]. 
 
Целесообразно также разделять все ортопедические аппараты, применяемые для лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, на три группы:

1. ортопедические аппараты, применяемые для лечения свежих или застарелых переломов нижней челюсти (лигатурные повязки, гнутые проволочные шины, ленточная шина В.С.Васильева, съемные шины Вебера, Порта, М.М.Ванкевич, А.А.Лимберга и др.);
2. ортопедические аппараты, изготавливаемые до хирургического лечения заболеваний нижней челюсти (зубонадесневые шины, шина М.М.Ванкевич, Т.И.Самедова, А.И.Степанова, непосредственные (иммедиат) протезы);
3. ортопедические аппараты и зубные (зубочелюстные) протезы, изготовленные в непосредственном или отдаленном периоде после хирургического лечения.

 
При патологии 1-го класса обычно имеет  место дефект зубного ряда, альвеолярной дуги и тела нижней челюсти, который может сочетаться с Рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области или микростомой. Протезирование больных с дефектами 1-го класса осуществляется несъемным или съемным протезом, их сочетанием. При отсутствии повреждения мягких тканей протезирование в основном не отличается от традиционного. Изготавливая протез, стараются (в ранние сроки после перелома) максимально щадить линию перелома от чрезмерных жевательных нагрузок, для чего в съемных зубных протезах увеличивают площадь его базиса и количество фиксирующих элементов, лучше опорно-удерживающих (кламмеры, замковые крепления). 
 
Существенно усложняются условия для протезирования зубов съемными протезами при наличии дефектов или Рубцовых изменений мягких тканей приротовой области, а также при наличии микростомы. 
 
В таких случаях необходимо решить вопрос о необходимости предварительной хирургической подготовки для создания благоприятного для протезирования протезного ложа (слизистая оболочка протезного ложа неподвижна, отсутствуют грубые рубцовые изменения). Для этих целей обязательно необходимо изготавливать формирующие протезы. 
 
В некоторых случаях приходится проводить хирургическое лечение по углублению преддверия или дна полости рта. При отсутствии показаний к хирургической подготовке органов и тканей полости рта изготавливают съемные зубные протезы так, чтобы базис протеза обходил имеющиеся на протезном ложе рубцы. 
 
При микростоме слепки с нижней челюсти снимают по частям, с правой и с левой стороны нижней челюсти отдельно. Затем получают модели челюсти и по ним изготавливают базисы и опорно-удерживающие приспособления, которые «ввариваются» в соответствующие части базисов. Эти участки базисов по отдельности примеряют в полости рта и после их припасовывания получают слепок с переднего участка челюсти при наличии в полости рта обоих припасованных базисов с опорно-удерживающими элементами. 
 
В лаборатории по типу реставрации (починки) протеза обе части базисов соединяют в единый базис протеза, который снова примеряют и припасовывают в полости рта. С его помощью путем изготовления воскового прикусного валика определяют центральное соотношение челюстей, а при необходимости производят функциональное оформление краев базиса протеза. В остальном съемные зубные протезы доделывают по традиционной общепринятой методике, без применения быстротвердеющих пластмасс. 
 
Съемные зубные протезы, изготовленные по вышеописанному способу, при микростоме легко припасовываются и к ним быстро наступает адаптация. При наличии острых костных выступов нижней челюсти в области протезного ложа и при наличии противопоказаний к их хирургическому удалению желательно изготовление съемных зубных протезов с мягкой эластичной подкладкой базиса. 
 
Отметим, что при изготовлении несъемных зубных протезов у больных с большими дефектами альвеолярных дуг челюстей для повышения эстетических свойств таких протезов следует их моделировать и изготавливать с искусственной десной из соответствующих материалов (керамика, пластмасса) розового цвета. 
 
У больных с дефектами и деформациями нижней челюсти 2-го класса имеют место значительные нарушения прикуса и артикуляции зубных рядов в результате смещения отломков челюстей и их сращения в неправильном положении. При этом также часто имеют место рубцовые изменения мягких тканей приротовой области. 
 
Перед ортопедическим лечением таких больных необходимо уточнить, имеется ли у них сращение отломков нижней челюсти. 
 
Если отломки срослись в неправильном положении и их не удается поставить в правильное положение ортопедическим и (или) ортодонтическим путем, а хирургическое лечение противопоказано из-за тяжелого общего состояния больного или больной от такого лечения отказывается, то изготавливают несъемные или съемные зубные протезы с двойным (дублированным) зубным рядом. При этом следует учесть, что в связи с повышенной нагрузкой на пародонт опорных зубов желательно увеличить число якорных элементов и включить в качестве опорных дополнительно зубы с каждой стороны включенного дефекта. При изготовлении съемного зубного протеза с дублированным зубным рядом необходимо исключить увеличение объема базиса протеза с язычной стороны, особенно в области бывшего малого отломка нижней челюсти, что создаст лучшие условия для движений языка и облегчит речевую реабилитацию, так как зачастую при неправильном сращении отломков нижней челюсти боковые ее отделы сближены, имеет место сужение зубного ряда, что существенно уменьшает в полости рта место для нормальной функции языка. 
 
Однако к такому протетическому лечению следует приступать лишь в тех случаях, когда невозможно:

• предварительное хирургическое лечение, позволяющее выполнить остеотомию нижней челюсти и добиться репозиции отломков с последующей их иммобилизацией в правильном положении;
• ортодонтическое лечение или ортопедическое лечение, особенно в начальный период консолидации отломков нижней челюсти, когда с помощью ортодонтического аппарата или ортопедической конструкции (репонирующие аппараты Вруна, Шура, Померанцевой-Урбанской, съемные пластиночные протезы с повышающими прикус площадками в области зубов, подлежащих смещению и др.) удается постепенно сопоставить отломки нижней челюсти в правильное положение и добиться консолидации перелома;
• выполнить комбинированное (хирургическое и ортопедическое) лечение.

Важно подчеркнуть, что при наличии у больных рубцовых изменений мягких тканей приротовой области необходимо вносить конструктивные изменения в зубной протез, чтобы последний легко вводился и выводился из полости рта и не лежал на рубцово измененных тканях протезного ложа, для чего строго оформляют границы съемного протеза, укорачивают базис, уменьшают высоту искусственных зубов или делают протез разборным, с применением шарнира или замкового крепления. 
 
Во всех случаях перед началом зубного протезирования у таких больных необходимо провести пришлифовывание зубов (окклюзионную реабилитацию). 
 
При проведении зубного протезирования у больного с дефектом нижней челюсти, восстановленным костным трансплантатом (3-й класс), на этапе восстановительного лечения и осуществления с хорошим результатом остеопластики необходимо изготовление непосредственного зубного протеза с целью создания физиологической нагрузки на трансплантат и профилактики его рассасывания. При этом необходимо соблюдать три основных требования:

1. обеспечить минимальную нагрузку на костный саженец;
2. шинировать оставшиеся естественные зубы;
3. изготавливать зубной протез с максимально расширенной площадью протезного ложа.

Выполнение этих условий необходимо для предупреждения атрофии или переломов восстановленной  нижней челюсти на уровне костного трансплантата. При наличии в полости рта рубцов или измененных мягких тканей в месте расположения базиса будущего протеза их необходимо иссечь для обеспечения его расширенных границ. Обойти рубцы за счет тщательного оформления границ будущего протеза (как рекомендуется при протезировании зубов при дефектах и деформациях нижней челюсти 1-го класса) в этих случаях обычно не удается. Зубные протезы у таких больных чаще съемные. Их базис восполняет утраченные части базальной и альвеолярной дуг нижней челюсти и зубы. Они эстетичны, но незначительно восстанавливают функцию жевания. При нарушении артикуляционных взаимоотношений между верхними и нижними зубными рядами после костно-пластической операции и приживления трансплантата необходимо изготовление нижнечелюстного протеза с расширенной накусочной площадкой в области искусственных зубов, позволяющего удерживать нижнюю челюсть в правильном положении [Д.А.Иванова, 1988]. 
 
Предлагаемые Санкт-Петербургским институтом огнеупоров стандартные и индивидуальные эндопротезы нижней челюсти, изготовленные из корундовой керамики с заранее созданным в теле протеза специальным местом для укрепления «внутрикостного» цилиндрического дентального имплантата, и дентальные имплантаты из корундовой керамики могут существенно повысить эффективность жевания у этой сложной категории больных за счет расширения возможностей для изготовления у них несъемных зубных протезов на дентальных имплантатах (В.В.Чернегов, В.Б.Огородников, Л.П.Иванова). Зарубежные специалисты уже используют в клинической практике протезирование на дентальных эндооссальных имплантатах после частичной резекции верхних челюстей по поводу онкологических заболеваний с успешным результатом в 88,2% случаев [Ф.Такехиро, Н.Атсухи, У.Минору, 1999]. 
 
Большое значение для успеха протезирования имеет качественно выполненная операция по восстановлению непрерывности нижней челюсти (А.Т.Титова, М.В.Мухин, Б.Д.Кабаков, Л.Р.Балон, В.А.Дунаевский, Г.И.Прохватилов и др.). Крайне необходимо, чтобы трансплантат максимально занимал место прежней альвеолярной дуги, что позволяет наиболее полноценно обеспечить артикуляцию зубных рядов при протезировании. Учитывая, что хирургическое лечение в таких случаях проводится планово, необходимо еще в предоперационный период обеспечить участие врача-стоматолога-ортопеда в лечении такого больного, который может изготовить шинирующий, формирующий, а иногда и замещающий зубной протез и обеспечить движение отломков нижней челюсти в правильном положении во время функции. 
 
Зубные протезы изготавливают также больным с несросшимися переломами нижней челюсти (4-й класс патологии). Такие протезы обычно являются временными и не только восполняют дефекты зубного ряда на нижней челюсти, но и позволяют сохранить правильное положение отломков нижней челюсти и избежать дальнейшего их смещения. В таких случаях всегда имеет место нарушение непрерывности нижней челюсти, но тактика ортопедического лечения обычно зависит от протяженности дефекта зубного ряда, его локализации, расположения линии перелома и степени смещения и подвижности отломков челюсти, а также от состояния пародонта опорных зубов. В таблице представлены основные разновидности клинической картины при дефектах и деформациях нижней челюсти 4-го класса и основные конструкции протезов, применяемых при лечении таких больных.