Пациенты  в возрасте старше 40 лет имеют  в 3 раза больший риск приобрести ПД, чем более молодые больные. В  данной работе, как и в большинстве  исследований, подтверждаются данные G. Muscettola и соавт. (1993) о том, что  ПД преобладает среди женщин. ПД чаще развивались при приеме сильнодействующих  нейролептиков, обладающих высоким  аффинитетом к D2-рецепторам в стриатуме. Поздняя дискинзия чаще возникала  при более высокой суммарной  дозе нейролептика.

       В ряде исследований показано, что с  увеличением длительности нейролептической терапии риск ПД возрастает. D. Jeste и R. Wyatt (1982) указывали на то, что "лекарственные  каникулы" (прерывистая терапия  нейролептиком) приводила к большему риску появления ПД. Согласно многочисленным наблюдениям, длительное применение холинолитиков  увеличивало риск появления ПД. Особая роль принадлежит генетическим факторам. Они могут быть основой чувствительности к развитию ПД у некоторых пациентов. В ряде исследований установлено, что  поздняя дискинезия чаще развивалась  на фоне органического поражения  головного мозга, при наличии  выраженных когнитивных нарушений  и злоупотреблении алкоголем. Кроме  того, к развитию поздних дискинезии предрасположены лица, имевшие ранние экстрапирамидные осложнения.

       Под термином "поздняя дискинезия" понимают своеобразный гиперкинез хореиформного  характера, вовлекающий орофациальную  область и язык (букко-лингво-мастикаторный  синдром), иногда распространяющийся на туловище и конечности.

       ПД  в данном исследовании проявлялась  разнообразным гиперкинезом: хореей, хореоатетозом, стереотипиями, дистонией, акатизией, тремором, миоклонией, тиками или их сочетанием. Букко-лингво-мастикаторный  гиперкинез сопровождался морганием, блефароспазмом, подниманием или нахмуриванием бровей. При вовлечении диафрагмы и дыхательных мышц возникали эпизоды тахипноэ, одышка, неритмичное прерывистое дыхание с периодическими форсированными вдохами (респираторная дискинезия). При вовлечении в гиперкинез мышц гортани и глотки развивались дизартрия, аэрофагия, дисфагия. Движения в конечностях были как двусторонними, так и односторонними. Иногда движения в конечностях имели хореоатетоидный или дистонический характер, реже напоминали тики или баллизм.

6. Злокачественный нейролептический синдром

       Злокачественный нейролептический синдром - патологическое состояние, возникающее при приеме нейролептиков или противорвотных средств ( метоклопрамида , или церукала ) и (изредка) после внезапной отмены препаратов леводопы у пациентов  с болезнью Паркинсона . Характеризуется  гипертермией (38-40 градусов по C и выше), вегетативными нарушениями , гиперкинезами . В тяжелых случаях развиваются акинетический мутизм и угнетение сознания вплоть до комы . Мышечные кнтрактуры при злокачественном нейролептическом синдроме обусловлены гиперактивностью ЦНС и гиперактивностью самой мышцы.

       Это опасное осложнение лечения нейролептиками (особенно галоперидолом ) проявляется  ригидностью , гипертермией , повышением активности КФК в крови , нарушением сознания , напоминающим кататонию, колебаниями АД и вегетативными расстройствами . Развиваются тахикардия , тахипноэ , метаболический ацидоз и миоглобинурия . Летальность достигает 5-20%.

       Причина злокачественного нейролептического  синдрома неизвестна. Полагают, что  он может быть обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов. Распространенность этого осложнения среди лиц, принимающих  нейролептики , составляет менее 2%. Чаще страдают молодые. Симптомы нарастают  в течение 1-2 сут. Это осложнение может развиться в любое время, но в большинстве случаев возникает в первые 30 сут приема нейролептиков.

       Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с инфекцией, злокачественной гипертермией , синдромом отмены (при прекращении  приема алкоголя или некоторых лекарственных  средств). Лекарственный паркинсонизм в отличие от злокачественного нейролептического  синдрома не сопровождается гипертермией и вегетативными расстройствами.

1. Угроза  жизни

       ЗНС заканчивается летальным исходом  в 10-20% случаев. Причиной смерти чаще всего  бывают тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая аспирационная пневмония, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечная  недостаточность. В последние годы летальность при ЗНС удалось  снизить благодаря раннему распознаванию  и совершенствованию методов  интенсивной терапии. Если больной  выживает, то в течение 1—2 недель обычно происходит регресс симптомов, однако в части случаев некоторые  симптомы (паркинсонизм, дискинезия, атаксия, когнитивные нарушения) могут сохраняться  в течение 3—8 недель и более. Более  медленное восстановление отмечается после введения препаратов-депо, а  также у больных с шизофренией (по сравнению с больными аффективными психозами). Диагноз ЗНС основывается главным образом на клинических  данных, его подтверждают лабораторные изменения. Важно исключить другие заболевания, вызывающие лихорадку  и требующие специфической терапии, прежде всего инфекции. Важно учитывать, что любая лихорадка может  усиливать легкие экстрапирамидные симптомы и спутанность сознания у психически больных, имитируя клинику  ЗНС. Для исключения инфекции могут  потребоваться рентгенография грудной  клетки, бактериологическое исследование крови и мочи. КТ или МРТ обычно показаны при наличии очаговых симптомов, подозрении на абсцесс и другие структурные повреждения мозга.

2. Лечение ЗНС

          Лечение ЗНС начинают с немедленной  отмены нейролептиков и назначения  интенсивной инфузионно-трансфузионной  терапии, направленной на коррекцию  основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового  состава, коагуляционных и реологических  свойств крови. Лечение проводят  по принципам интенсивной терапии  с круглосуточными капельными  инфузиями в центральную или  периферическую вену. Одной из  основных задач инфузионной терапии  является борьба с дегидратацией  и восстановление электролитного  баланса. J.Delay, P. Deniker (1968), впервые описав клиническое проявление ЗНС, предложили терапевтические мероприятия, направленные на его коррекцию. Они указали, что восстановление водного и электролитного баланса с введением большого количества жидкости может предотвратить летальный исход. По нашим данным, объем внутривенно вводимой жидкости в зависимости от степени дегидратации может варьировать от 2,5 до 6 л в сутки. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов - сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.

          Помимо этого предпринимают попытки  оптимизировать лечение ЗНС в  соответствии с имеющимися гипотезами  его патогенеза. Так, прежде всего  рекомендуется назначение агониста  Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптина.

          Препарат обычно назначают внутрь  через назогастральные зонды  в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки.

          Другим препаратом, рекомендуемым  для лечения ЗНС, является мышечный  релаксант блокатор кальциевых  каналов саркоплазматического ретикулума  поперечно-полосатой мышечной ткани  - дантролен. Рекомендуемая доза  препарата составляет от 1 до 2 мг  на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в  комплексной терапии ЗНС оказывается  эффективным у большинства больных.

          Проведенное нами сравнительное  исследование по эффективности  применения бромокриптина и дантролена  в комплексной терапии ЗНС  показало, что наиболее эффективным  препаратом является дантролен.  Его применение в комплексе  с интенсивной инфузионной терапией  способствует существенному повышению  эффективности лечения, уменьшению  длительности и тяжести течения  ЗНС и предотвращению летальных  исходов. Бромокриптин назначали  в дозе 15 мг в сутки, дантролен  - 100 мг в сутки.   Имеется  значительное число публикаций, в которых обсуждаются возможность  и эффективность применения ЭСТ  в лечении ЗНС. Эффективность  ЭСТ при ЗНС связывают с  воздействием на диэнцефальную  область с последующей мобилизацией  катехоламинов норадреналина и  дофамина в ЦНС. При условии  ранней диагностики и своевременной  отмены нейролептиков некоторые  авторы указывают на возможность  критической редукции проявлений  ЗНС в ближайшие 1-2 дня с  момента начала ЭСТ. Анализ  мировой литературы, проведенный  S.Mann и соавт. (1990), показал, что положительный эффект ЭСТ имел место у 20 (74%) из 27 больных ЗНС. J.Davis и соавт. (1991) сообщили, что из 29 случаев ЗНС, при которых применяли ЭСТ, положительный эффект имел место в 24 (83%) случаях. Авторы также сообщили, что при применении ЭСТ летальность при ЗНС снизилась с 21 до 10,3%.

          По данным Д.И. Малина (1989) и  Б.Д. Цыганкова (1997), дополнительное  применение ЭСТ на фоне интенсивной  инфузионной терапии позволяет  значительно повысить эффективность  лечения ЗНС. Применение ЭСТ  в целом приводит к более  быстрому купированию осложнения, более чем в 2 раза сокращает  длительность его течения. При  этом эффективность терапии в  первую очередь зависит от  исходной тяжести состояния больных  и, главным образом, от глубины  измененного сознания. В тех случаях,  когда в статусе больных доминируют  иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические  расстройства, эффективность ЭСТ  бывает достаточно высокой. Если  в статусе больных преобладают  аментивные расстройства на фоне  выраженных изменений в гомеостазе, ЭСТ оказывается малоэффективной  и может приводить к ухудшению  состояния больных.

          Эффективным является применение  плазмафереза в комплексной терапии  ЗНС. По данным Д.И. Малина (1997), эффективность плазмафереза при  ЗНС связана со способностью  этого метода лечения в короткие  сроки купировать проявления  эндотоксикоза с восстановлением  гомеостаза общей и иммунобиологической  реактивности и выведением из  организма больных токсически  активных метаболитов биохимической  и иммунной природы (продуктов  перекисного окисления липидов, "средних" молекул, ауто-и  антилекарственных антител, циркулирующих  иммунных комплексов). Летальность  у больных ЗНС, которым помимо  интенсивной инфузионной терапии  назначали плазмаферез, составила,  по данным автора, 2,4% (1 из 24 больных)  по сравнению с летальностью  в 10,7% в группе больных ЗНС,  которым назначали только интенсивную  инфузионную терапию.  

Заключение

          В работе были обобщены и рассмотрены наиболее распространенные нейролептические проявления психофармакотерапии и их клинические особенности.

         Наиболее подробно был рассмотрен злокачественный  нейролептический синдром (ЗСН), так  как он является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, приводящим в ряде случаев к летальному исходу больных эндогенными психозами. Значение его клинических проявлений и основных принципов терапии являются важными в первую очередь для практических врачей, которые могут столкнуться с развитием ЗНС в процессе проведения нейролептической терапии у психически больных.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы

1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. –  М.: Медицина, 2002. – 544 с.;
2. Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования;
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
4. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. – Ереван:Айастан, 1985. – 344с.