Неинфекционные болезни

В настоящее время, когда  технический прогресс в корне  меняет традиционный образ жизни  и среду обитания, настало время  критически оценить  соотношение благоприятных и вредных влияний, связанных  с индустриализацией и урбанизацией, стрессорным влиянием окружающей среды на организм человека.

Эпидемиологические методы исследований неинфекционных заболеваний, их причинно-следственных связей заняли одно из ведущих мест в арсенале современной медицины, позволяя получить множество ценных результатов, обогативших наши представления о развитии неинфекционной патологии [1].

Приоритетными задачами современной  эпидемиологии, согласно общепринятым понятиям являются: изучение распространенности болезней среди населения и определение  факторов, обусловливающих развитие болезней [2,3,4].

Эпидемиологические данные  служат исходным пунктом для формулирования этиологических гипотез; дают информацию о распространенности  тех или иных неинфекционных заболеваний; часто используются для оценки профессиональной и экологической обусловленности болезней, являются основой для организационно-административной деятельности [3,5,6].

Много работ, посвященных изучению причинно-следственных связей в медицине труда выполнено в НИИ Медицины труда РАМН [6,7]. Распространенность заболеваний показывает, какая доля изучаемой группы (популяции, когорты) имеет заболевания. Частота новых случаев - заболеваемость, отражает темп появления новых случаев заболевания в изучаемой когорте за определенное время [2,3].

План любого эпидемиологического  исследования  в медицине труда должен учитывать такие элементы как:

- определение целей и предпосылок  исследования;

- выбор популяции;

- методов измерения и регистрации  состояния здоровья популяции,  факторов среды и эндогенных  факторов;

- создание макета документации  и организация исследований на местах;

- подбор наиболее адекватного  способа статистической и аналитической  обработки данных [1,6,7].

Эпидемиологическое исследование моно проводить как в один этап, так и носить двухэтапный характер [4,5]. При проведении эпидемиологического исследования в один этап, как правило, происходит использование рутинных скрининговых методов одномоментно. Например если речь идет о распространенности ИБС, то сразу же наряду с анкетой (стандартным опросом) используют и регистрацию ЭКГ, или при изучении распространенности ХОБЛ проводят регистрацию функции внешнего дыхания.

При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование, которое  служит основой для определения  патологических случаев в популяции. Второй этап служит основой, позволяющей верифицировать диагноз патологии, установить вклад различных факторов в формирование заболевания; на данном этапе проводятся углубленные клинико-функциональные и лабораторные исследования.

Здесь, однако, подстерегает опасность  «потери» пациентов (пациент не пришел на второй этап).В настоящее время стандартом в эпидемиологических исследованиях является применение стандартизированного опросника [1,5,8]. Вопросы при этом должны быть адекватными; ограниченными информацией доступной при опросе; сформулированы недвузначно; не должны вызывать беспокойства; ориентироваться на социокультурные традиции общества [4,8].

В стандартизированном опросе вопросы  могут быть открытыми и закрытыми. Открытые вопросы дают респонденту  свободу в выборе содержания ответа; его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, сознания и круга ассоциаций. Ответы на открытые вопросы трудоемки с точки зрения обработки, что обуславливает достаточно редкое их использование [8].

При закрытых вопросах предлагаются варианты ответа и опрашиваемый должен выбрать один из них; это привлекает исследователей экономичностью обработки данных, поскольку позволяет использовать кодировку вариантов ответа с последующей компьютерной обработкой [1]. В зависимости от целей, с которыми задаются вопросы, они разделяются на содержательные и функциональные (так называемые вопросы-фильтры, контрольные вопросы, контактные вопросы).

При этом каждый специализированный блок вопросов открывается вопросом-фильтром, который позволяет отделить носителей информации и имеет отсылку, указывающую на то к заполнению какого вопроса следует переходить [1,8]. В стандартизированную анкету включаются вопросы направленные не только на диагностику заболевания, но и способствующие выявлению причины, факторов риска заболевания [3,5].

Одномоментное эпидемиологическое исследование является достаточно надежным для оценки распространенности того или иного  заболевания при условии, если правильно  определена популяция (выборка) и охват  обследованием составляет не менее 70%. Среди эпидемиологических исследований наиболее трудоемкими, затратными в организации и  наиболее протяженными во времени  являются популяционные проспективные (когортные) исследования [1,4,5].

Однако понимание того, что при  проведении данных исследований можно получить несмещенную информацию о роли тех или иных факторов  в прогнозе жизни, должно побуждать исследователей и лиц, принимающих решения, проводить подобные исследования. При организации проспективного исследования организовывается и отслеживается достаточно большая популяционная выборка.

При проспективном исследовании фиксируется  возникновение и развитие новых  заболеваний, их осложнений, соотношение  выявляемой патологии с предшествующими  причинными факторами. Можно привести в качестве примера классическое когортное исследование (Фремингемское исследование), которое внесло важнейший вклад в понимание этиологии сердечно-сосудистых заболеваний.

Фремингемское исследование было начато в 1949 году для определения факторов, связанных с повышенным риском развития ИБС. Была отобрана репрезентативная выборка численностью 5209 человек мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет из 10000 лиц этого возраста, проживающих во Фремингеме – небольшом городке вблизи Бостона (США). Из включенных в исследование 5127 человек не страдали ИБС на момент первого обследования, и следовательно имели только риск развития ИБС.

Эти люди затем обследовались каждые два года для выявления признаков  развития ИБС. Исследование  показало, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка[9].Т акже известное проспективное кагортное исследование провели двое ученых, которым по его итогам было присвоено рыцарское звание.

Сэр Остен Брэдфорд Хилл, сэр Ричард Долл и присоединившийся к ним  в конце исследования Ричард Пито наблюдали за 40000 британских врачей, разделенных на 4 когорты (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и  курящие много). В качестве исходов  приняли общую смертность (смерть от любой причины) и смертность в результате определенного заболевания. Публикация 1964 года результатов их десятилетнего исследования показала существенное увеличение смертности курильщиков как от рака легкого так и от других причин.

Был продемонстрирован дозозависимый эффект (то есть чем курить больше, тем выше шанс заболеть раком легких) [10,11]. Результаты через 20 и 40 лет от начала этого важного исследования (с впечатляющей цифрой 94% оставшихся в живых с момента набора в 1951 году) продемонстрировали роль курения как фактора риска и убедительную силу доказательств, полученных в результате правильно проведенного проспективного когортного исследования [10,12].

В нашей стране исследования по эпидемиологии  сердечно-сосудистых заболеваний проводились и проводятся в кардиологическом научном центре под руководством академика РАМН Е.И.Чазова и в ГНИЦ Профилактической медицины под руководством академика РАМН Р.Г.Оганова[13]. Оценка риска развития заболевания может быть получена также в результате ретроспективного исследования распространенности воздействия среди больных с рассматриваемым заболеванием и в контрольной группе.

Интерпретация данных ретроспективных  исследований позволяет сделать  правильный вывод только в случае анализа данных, касающихся всей популяции или репрезентативной выборки из нее, что возможно только при обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности информации о заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских учреждений.

Отрицательной стороной ретроспективного метода при использовании анкетирования  является зависимость результатов исследования от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого. Также используются поперечные исследования, предполагающие проведение интервьюирования статистически достоверной выборки лиц (пациентов) с целью получения ответа на конкретный вопрос. При поперечном исследовании, данные собирают в определенный момент, хотя собранные факты могли касаться событий в прошлом.

При проведении исследований «случай-контроль» пациентов с определенным заболеванием, состоянием, факторами риска патологии («случай»), сравнивают  с контрольными пациентами (представители общей популяции). Они являются наиболее часто используемыми исследованиями при проведении эпидемиологических исследований.

Воздействие производственных и экологических факторов, приводящих к риску возникновения заболевания  среди работающих, называется фактором профессионального или экологического риска. Если некоторое воздействие с высокой вероятностью приводит или способствует развитию определенного заболевания, это воздействие является фактором риска для данного заболевания.

Кроме того  А.В. Bradford-Hill [10] предложил набор признаков, основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором Среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует эффекту); сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта; обратимость; устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени); биологическое правдоподобие (эффект согласутся с современными научными представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни).

Действующий причинный фактор во многих случаях является фактором риска  развития того или иного заболевания. Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы [4,5]. Нельзя не отметить, что провести анализ временных соотношений "причины" и "заболевания" достаточно просто в проспективном исследовании, но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично  изучаемый "фактор риска" или "заболевание" затруднительно [7].

Выявление дозовой зависимости  в анализе причинно-следственных соотношений "фактора риска" и "заболевания"” не следует  переоценивать. Так лица бросающие курить или мало курящие, имеют не только меньшую экспозицию табачного дыма, но и как правило более высокий уровень образования, доходов, стереотип проведения досуга, психологические особенности [14].

Также нельзя исключать тот факт, что какой-либо, в настоящее время нам не известный феномен, определяет как склонность к табакокурению, так и предопределяет развитие хронического бронхита. Данные различия могут служить факторами предопределяющими или предохраняющими от развития тех или иных заболеваний, которые мы зачастую связываем с длительной экспозицией аэрополлютантов табачного смога.

Вышесказанное подчеркивает то обстоятельство, что для научно-доказательной  оценки обусловленности патологии  тем или иным фактором внешней  среды, сравнение заболеваемости должно проводиться в группах, однородных по подавляющему большинству популяционных признаков. При этом надо отметить, что ни одно самое современное и совершенное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины заболеваний.

Лишь совокупность разнообразных  данных формирует представление  о причинно-следственных отношениях. Под термином "риск"” в современной клинической эпидемиологии понимается вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов ("факторов риска") возникает определенное заболевание [1]. "Факторами риска" (risk factors) называются  особенности организма (в том числе и наследственные) и внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания [2].

В аналитических эпидемиологических исследованиях, где главным является выяснение этиологии заболеваний, важно определить риск развития заболевания в группах экспонированных и неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. Для ответа на этот вопрос вводится понятие относительного риска (relative risk) или отношение рисков (risk ratio) - RR, то есть отношения заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и неподвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных  факторов риска.

Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска заболевамости. Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [1,4,7].

Величина RR показывает, во сколько  раз риск развития заболевания в  случае наличия у человека данного  фактора риска больше, чем при  его отсутствии. RR= Ie/Ii, где Ie - заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска, Ii - заболеваемость среди лиц,  не подвергавшихся воздействию факторов риска.

Этиологическая доля относительного риска в развитии заболевания  определяется по формуле EF=[(RR-1)/RR]х100, где EF-этиологическая фракция, RR - относительный риск. Этот показатель определяет долю заболеваемости в популяции, обусловленную воздействием фактора профессионального или экологического риска и позволяет оценить степень обусловленности заболевания данным фактором. Степень этиологической обусловленности при значениях 1

Так, при анализе труда электромонтажниц по данным И.И.Березина [3] наиболее частыми  заболеваниями, имеющими достоверные  отличия от сравниваемой группы являются нейроциркуляторная дистония (относительный риск и этиологическая доля профессионального воздействия составляют соответственно 1,69 и 40,8%), патология зрительного анализатора (миопия и ранняя пресбиопия) с относительным риском развития указанной патологии 1,55 при этиологической доле 36,5%, что позволяет отнести их производственно-обусловленным заболеваниям средней обусловленности.