Лейкозы

2. Исследование пунктата  костного мозга. 

Костномозговая пункция  проводится из грудины или подвздошной  кости. При исследовании обязателен подсчет общего количества миелокариоцитов, что в совокупности со степенью выраженности гиперпластического синдрома и исходным лейкоцитозом позволяет судить об общей  массе лейкозных клеток. 

Количество бластных клеток в миелограмме может колебаться в широких пределах — от 2 до 100%. Критерием диагноза острого лейкоза  является нахождение 10% и более бластных клеток в миелограмме, что соответствует  их абсолютному числу порядка 1011 клеток. 

Современный анализ миелограммы включает проведение морфологического исследования клеток костного мозга, цитохимических исследований, иммунологического фенотипирования  и цитогенетических исследований. Это  обязательный набор современных  методов исследования лейкозных  клеток костного мозга, необходимый  для точного установления диагноза острого лейкоза, его варианта и  подварианта (морфологическая, цитохимическая и иммунологическая классификация), а также прогностических факторов (цитогенетическое исследование). 

3. Исследование костного  мозга методом трепанобиопсии. 

Гистологическое исследование костного мозга не является решающим в диагностике острого лейкоза, особенно его цитоморфологического варианта. 

Однако гистологические  данные имеют существенное значение при проведении дифференциальной диагностики  острого лейкоза (с цитопенической картиной крови) и острой аплазией кроветворения, миелодиспластическим синдромом, нейробластомой и другими опухолевыми заболеваниями, дающими метастазы в костный  мозг. Данный метод исследования полезен  и в период индуцированной (медикаментозной) аплазии кроветворения при остром лейкозе, а также в динамике длительной ремиссии при решении вопроса  о сроках прекращения поддерживающего  лечения. 

Таким образом, исследование костного мозга является решающим в  постановке диагноза острого лейкоза, определении варианта и субварианта  заболевания и установлении факторов, определяющих прогноз болезни. Однако установление диагноза острого лейкоза  требует проведения дополнительных исследований, направленных на выявление  степени вовлечения различных органов  и систем в патологический процесс. К ним относятся следующие  методы. 

4. Исследование спинномозговой  жидкости. 

Спинномозговая пункция  позволяет выявить поражение  центральной нервной системы (нейролейкоз) специфического характера. Первая диагностическая  пункция проводится в первые дни индукционной терапии, что крайне важно в плане ранней диагностики нейролейкоза, когда клинико-неврологическая симптоматика может еще отсутствовать. При анализе ликвора в качестве нормы принимаются следующие показатели: 

1. Люмбальное давление - 114,8±0,77 мм водн, ст.; 

2. Цитоз - 2±0,09 клеток  в 1 мм; 

3. Общий белок  - 14,5±0,6 мг %; 

4. Сахар - 60,7±0,8 мг %; 

5. Хлориды - 93,6±3,4 мг %; 

6. Натрий - 322,0±1,1 мг %; 

7. Калий - 10,8±0,1 мг %; 

8. Кальций - 5,7±0,1 мг %; 

9. Мочевая кислота  - 2,3±0,1 мг %.  

При увеличении количества «лимфоидных» элементов в ликворе  следует проводить дифференциальную диагностику между реактивным плеоцитозом  и специфическим поражением ЦНС. Это достигается тщательным морфологическим  исследованием клеток ликвора в  приготовленных цитологических препаратах, проведением иммунофенотипирования  этих клеток и цитогенетическими  исследованиями. 

5. Рентгенологические  исследования имеют важное значение при наличии болевого синдрома в трубчатых костях, суставах, по ходу позвоночного столба. При остром лейкозе у детей изменения в скелете могут быть в виде поперечных полос разрежения в метафизах, деструктивно-очаговых поражений в плоских и трубчатых костях, общего диффузного разрежения костной структуры и периостозов, изменений со стороны надкостницы. 

Следует помнить, что  данные изменения не являются сугубо специфическими для лейкоза и  могут встречаться при различных  патологических состояниях опухолевой и неопухолевой природы. Наиболее типичным именно для острого лейкоза является поражение тел позвоночного столба, что проявляется в виде бревиспондилии. Наиболее часто при вовлечении в  процесс костной ткани наблюдается  поражение тазобедренных суставов, головки и шейки бедренной кости. 

6. В комплексе  диагностических методов исследования  определенное значение придается  исследованию иммунологического  статуса ребенка как в момент диагностики острого лейкоза, так и в процессе проведения противолейкозной терапии, и во время стойкой ремиссии. 
 

Биохимическое исследование сыворотки крови осуществляется в динамике болезни на фоне проведения активной противолейкозной терапии, что  позволяет вносить своевременные  коррективы в лечение при развитии таких состояний, как гиперурикемия, токсико-аллергическое поражение  печени, почек и т. д. 

Исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови  важно, особенно в период проведения индукционной химиотерапии у больных  с нелимфобластными вариантами острого  лейкоза, течение которых сопровождается явлениями повышенной кровоточивости. У таких больных на фоне проводимого  лечения нередко развитие тромбогеморрагических  состояний, ДВС-синдрома, требующих  неотложных терапевтических вмешательств. 

Методы, направленные на контроль за функциональным состоянием кардио-респираторной системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы также применяются в различные периоды острого лейкоза. Однако следует подчеркнуть, что обилие современных инструментально-диагностических методов, которые применяются в онкогематологической практике, требует выбора наиболее значимых и информативных в каждом конкретном случае. Необходим индивидуализированный подход к каждому больному, что во многом определяется квалификацией и опытом лечащего врача. 
 

Дигностика 

Спасение от лейкоза - ранняя диагностика. Распознать лейкемию можно по первым симптомам, на которые  родители не всегда обращают внимание. Если ребенок стал бледным, слабым, чаще хочет прилечь, необходимо сделать  анализ крови.

Во всех случаях  заболеваний у детей и при  отсутствии должного эффекта от проводимой терапии следует проводить исследование периферической крови в динамике. При необычных реакциях со стороны  крови необходима консультация гематолога.

При ОЛЛ в анализах крови общее число лейкоцитов может быть ниже 10х109 /л (у 45-55%), (10-50)х109/л (у 30-35% пациентов) и выше 50 109/л (у 20%). У всех больных выявляется анемия, причем у 75% больных уровень гемоглобина  ниже 100 г/л. Происходит и значительное снижение количества тромбоцитов (у 75% пациентов). 

Лейкоз, при котором  в периферической крови выделяют патологические бластные клетки, называют лейкемическим. А лейкоз (или его  фазу) с отсутствием бластных клеток в крови расценивают как алекемический. 

Диагноз лейкоза  может быть установлен только морфологически – по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов. 

Спинномозговая пункция  при лейкозе – обязательная диагностическая  процедура. Цель этой манипуляции заключается  в раннем выявлении, профилактике и  оценке эффективности лечения нейролейкоза. 

Диагноз основывается на клинико-гематоло-гической картине. Особое значение для диагностики  имеет пункция костного мозга, исследование которого необходимо проводить при  малейшем подозрении на острый лейкоз до назначения специфической терапии. Помимо морфологического исследования, необходимо проводить цитохимические исследования бластных клеток и имуноцитологическое  их типирование. 

Лечение 

Состоит из следующих  этапов.  

1. Индукция полной  ремиссии с помощью 4— 6 курсов  полихимиотерапии по различным  программам с ранним началом  профилактики специфического поражения  ЦНС (нейролейкоз) с помощью  интратекального введения метотрексата  или метотрексата в комбинации  с цитозаром (для больных группы  повышенного риска).  

2. Консолидация ремиссии (закрепление). Наступление полной  ремиссии обязательно должно  подтверждаться контрольным исследованием  костного мозга. Для уменьшения  числа оставшейся популяции лейкозных  клеток проводится закрепляющий  курс полихимиотерапии. В этот  период дополнительно эндолюмбально  вводят цитостатические препараты.  

3. Поддерживающее  лечение последовательным (каждые 1,5—2  мес) чередованием 6-меркаптопурина и метотрексата с применением циклофосфана 1 раз в 7— 10 дней. Больным, относящимся к группе повышенного риска, в начальном периоде поддерживающего лечения проводится дистанционная гамма-терапия области головного мозга.  

4. Реиндукция ремиссии: проведение 1 раз в 2—2,5 мес курса полихимиотерапии (как в период индукции ремиссии) или 5—7-дневного курса аспараги-назы. Возможно чередование такого курсового реин-дукционного лечения. В этот период осуществляется весь комплекс гематологического обследования с продолжением химиопрофилактики нейролейкоза. При нелимфобластных лейкозах положительный эффект оказывает комбинация цитозара с рубомицином по программам 7+5 или 5+3. Эффективность терапии улучшается при использовании различных видов иммунокорригирующей терапии в период проведения поддерживающего и реиндукционного лечения. 

При остром лейкозе  показана срочная госпитализация. В  отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое  лечение в амбулаторных условиях. В лечении ОЛЛ используются комбинации химиопрепаратов. Лечение обычно разбивается  на 3 фазы. В первой фазе проводится индукционная терапия, в конце которой  более чем у 90% больных мазки  костного мозга соответствуют ремиссии. Вторая фаза лечения - это консолидация, которая заключается во введении химиопрепаратов и иногда облучении  черепа для удаления лимфобластов, которые могут находиться в менингеальных  оболочках центральной нервной  системы. Третья фаза - поддерживающая терапия.

Особенность лечения  заключается в том, что оно  проводится длительное время. Поэтому  интенсивный курс длится 8-9 месяцев, затем следует облучение головного  мозга и после этого еще 2 года пациент принимает поддерживающую терапию уже дома. Именно такое  лечение позволяет успешно преодолевать болезнь. 

Лечение детей с  лейкемией - кропотливый труд врачей и родителей. 

Сегодня детские  онкогематологи используют передовые  методики и последние разработки в лечении лейкозов. Однако еще  довольно редко проводится трансплантация костного мозга. 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО  ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА. 

С 1990 года применяют  современные терапевтические протоколы  лечения острого лимфобластного лейкоза у детей ОЛЛ-БФМ-90 разработанные  немецкими коллегами (1988, 1990, 1992 гг.). По протоколам среди детей, больных  ОЛЛ, выделяют три группы риска: 

1. Группа стандартного  риска - дети от 1 года до 6 лет.  Количество бластов на 8 день терапии  в периферической крови не  превышает 1000 в 1 мкл. (после 7-дневного приема преднизалона); отсутствует пре-Т иммунофенотип лейкоза (если у пациента не проводилось иммуноспецифическое исследование бластов, но имеется медиастенальная опухоль, то пациент в любом случае из стандартной группы риска); не имеется первичного поражения ЦНС; установлена полная ремиссия на 33 -й день лечения; 

2. Группа среднего  риска - дети до 1 года и старше 6 лет, количество бластов в  периферической крови на 8-й день, после 7-дневной преднизолоновой  профазы, не превышает 1000 в  1 мкл; полная ремиссия на 33-й  день лечения; 

3. Группа высокого  риска - отсутствие полной ремиссии  на 33-й день лечений.

Между 65 и 70 днем повторная  контрольная костномозговая пункция  для подтверждения ремиссии, если на 33 день в костном мозге 5% и более  бластов

(в гемограмме  не более 20 х 109 /л лейкоцитов). 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКИХ  СРЕДСТВ. 

Противолейкозные  препараты. 

1 Антиметаболиты - нарушают  синтез предшественников нуклеиновых  кислот, путем конкуренции с последними в лейкозной клетке. 

Метотрексат - антогонист фолиевой кислоты (эффект в стадии разгара и в качестве поддерживающей терапии, действует на S фазу). 

Ланвис (Tioguaninum) ( Glaxo Wellcome) - 1 табл. содержит 40 мг тиогуанина : 25 табл. в упаковке. Тиогуанин является сульфгидрильным аналогом гуанина и проявляет свойства пуринового антиметаболита. Являясь структурными аналогами пуриновых нуклеотидов, метаболиты тиогуонина включаются в пуриновый обмен и ингибируют синтез нуклеиновых кислот в опухолевых клетках.