Легочное сердце

Легочное  сердце 
Реабилитация больных

• Легочное  сердце – это увеличение правого желудочка, обусловленное легочной гипертензией в результате заболеваний паренхимы, воздухоносных путей  или сосудов легких, скелета и нервно-мышечного аппарата грудной клетки либо нарушения регуляции дыхания.

   В зависимости  от причин легочной  артериальной гипертензии  выделяют следующие  формы Л.с.:

• васкулярную (вследствие поражения легочных сосудов),
• бронхолегочную (при бронхиальной обструкции и поражениях паренхимы легких)
• торакодиафрагмальную.

Классификация 

• Острое легочное сердце
• Подострое легочное сердце
• Хроническое легочное сердце
1. компенсированное
2. субкомпенсированное
3. декомпенсированное

Клиника 

Жалобы:

• Кашель чаще продуктивный
• Одышка при физической нагрузке и временами  в покое. Одышка не уменьшается в положении сидя.
• Приступы удушья с дистанционными свистящими хрипами
• Может быть головная боль, обусловленная гиперкапнией.

• Объективно:
• Бочкообразная грудная клетка
• Уменьшение дыхательной экскурсии легких
• Различного характера изменения дыхания
• Хрипы
• Пальцы в виде «барабанных палочек»
• Тахипноэ
• Участие в дыхании  вспомогательных мышц
• Центральный цианоз

Диагностика 

1. ЭКГ
2. ЭхоКГ
3. Рентгенография грудной клетки
4. Сцинтиграфия миокарда
5. Радионуклеидная правосторонняя вентрикулография
6. Исследование внешнего дыхания позволяет отдифференцировать одышку и уточнить причину легочного сердца.
7. Катетеризация правых отделов сердца
8. В анализах крови полицитемия, увеличение гемоглобина и гематокрита

Рентгенограмма  органов грудной полости больного с эмфиземой легких и хроническими легочным сердцем (прямая проекция): сердце имеет относительно небольшие размеры, дуга легочного конуса (указана стрелкой) выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен.

Макропрепарат сердца при первичной легочной артериальной гипертензии: гипертрофия трабекул и стенки (1) правого желудочка, которая  по толщине превышает стенку левого желудочка (2), расширение правых полостей сердца, верхушка сердца (указана стрелкой) сформирована правым желудочком.

  

Показания к госпитализации 

• Больные с острым Л.с. подлежат экстренной госпитализации, т.к. эффективное лечение, предотвращающее смертельный исход, возможно только в стационаре и должно начинаться как можно раньше. На месте и в процессе транспортировки больному необходимо создать максимальный двигательный покой, по возможности обеспечить ингаляцию кислорода и оказать первую помощь по основному заболеванию

Больные с подострым и хроническим легочным сердцем 

• Показания к  госпитализации:
• – подбор адекватной лекарственной терапии;
• – появление или усиление симптомов сердечной недостаточности.
• При стабильном состоянии больного рекомендуется плановая госпитализация 1–2 раза в год.

Диспансеризация 

  Больные наблюдаются  в III группе диспансерного учета.

План диспансерного  наблюдения:

Консультации  специалистов

• 1. Ревматолог – 1 раз в год;
• 2. Кардиолог – 1 раз в год;
• 3. Стоматолог – 1 раз в год;
• 4. ЛОР – 1 раз в год;
• 5. Невролог – 1 раз в год

   Набор мероприятий

• Общетерапевтический осмотр 1 раз в 1 мес
• ЭКГ 1 раз в 6 мес
• Суточное мониторирование ЭКГ 1 раз в год
• ЭХО-КГ 2 раза в год
• Тест 6 мин ходьбы 2 раза в год
• R-ческое исследование органов грудной клетки 1 раз в год
• Измерение масссы тела (если не проводится в домашних условиях) 1 раз в 1 мес.
• Содержание Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺ в сыворотке крови 2 раз в год
• Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови 2 раз в год
• СРБ, АСЛО2 раза в год
• ОАК  1 раз в 4 мес
• ОАМ 1 раз в 4 мес
• Сахар крови 1 раз в год

Являться  на приём с заполненным  Дневником самоконтроля  
 

• 1. Диета с  ограничением соли, ограничение  потребления алкоголя, прекращение  курения.
• 2. Регулярная умеренная физическая активность.
• 3. Ежедневный контроль массы тела.
• 4. Ежедневный контроль выпитой-выделенной жидкости.
• 5. Ежедневный контроль частоты пульса.
• 6. Вакцинация от гриппа.
• 7. Вакцинация от пневмонии.
• 8. Круглогодичная профилактика стрептоккоковой инфекции – Extencillin 2,4 млн ЕД – 1 раз в 3 недели.
• 9. Антикоагулянтная терапия - Warfarin – 5 мг 1 раз в сутки вечером в одно и то же время;
• 10. ИАПФ - Prestarium по 2 мг 1 раз в сутки;
• 11. Диуретики - Hypothiazid по 12,5 мг в сутки утром натощак;
• 12. β-блокаторы - Concor по 1,25 мг в сутки;
• 13. Сердечные гликозиды - Digoxin по 0,00025 мг (1/2 табл в сутки)

Виды  реабилитации 

• Лекарственная (адекватная фармакотерапия)
• Физическая (физические тренировки, дозированная ходьба)
• Психо-социальная
• Образовательная(посещение цикла занятий в нозологически ориентированных школах для больных:
• Сердечной недостаточностью;
• Приобретёнными пороками сердца;
• Мерцательной аритмией)

Лекарственная реабилитация 

• Лечебные  мероприятия при ЛС у больных - это комплексная терапия, включающая ряд основных позиций:
• 1) лечение основной патологии;
• 2) снижение артериального давления в МКК и улучшение гемодинамики в МКК;
• 3) улучшение функции бронхиального дерева;
• 4) влияние на реологические свойства крови;
• 5) профилактика гипоксической дистрофии миокарда.

• II. Терапия, направленная  на снижение давления  в МКК
• 1. Вазодилататоры артериовенозного типа включают ганглиоблокаторы и блокаторы альфа-адренорецепторов.
• Ганглиоблокаторы депонируют кровь в венозной части большого круга кровообращения. Их рекомендуется использовать при остром ЛС, резком повышении давления в МКК, при высоком или нормальном (но не пониженном) системном артериальном давлении. Предпочтителен внутривенный способ введения под контролем системного артериального давления:
• а) Пентамин 0,5-1%-раствора внутримышечно 3 раза в день.
• б) Ганглерон 1,0-2,0 1,5%-раствора 3 раза в день внутримышечно.
• в) Бензогексоний 0,1 2-3 раза внутрь или 2,5%-раствор 0,5-1,0 подкожно, внутримышечно или ингаляционно.
• Не исключены побочные эффекты при длительном применении ганглиоблокаторов: сухость во рту, атонические запоры, атония мочевого пузыря, тошнота, нарушение аккомодации.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов:
• а) Фентоламин гидрохлорид 0,05 3-4 раза внутрь после еды.
• б) Празозин, который назначается перорально, доза подбирается индивидуально, первая нe должна превышать 0,5 мг. Эффект препарата развивается через несколько недель.
• Применение ганглиоблокаторов и блокаторов альфа-адренорецепторов предусматривает возможность ортостатического коллапса.

• 2. Вазодилататоры венозного  типа -нитраты, сиднофарм (корватон).
• Применение пролонгированных нитратов показано больным ЛС, так как отмечен хороший эффект снижения давления в МКК, особенно при длительном их применении. Оправдано сочетанное использование нитратов и сердечных гликозидов у больных с декомпенсированным ЛС. Положительный сдвиг гемодинамических показателей (понижение давления в легочной артерии, уменьшение напряжения стенки и миокарда, уменьшение агрегации тромбоцитов) отмечен при приеме сиднофарма у больных легочным туберкулезом с ЛС. Кроме того, больные хорошо переносят препарат. Средняя суточная доза составляет 3 мг в три приема.
• 3. Вазодилататоры артериального типа, к которым относятся антагонисты кальция (верапамил, нифедипин). Артериодилататоры уменьшают "постнагрузку" сердца, которой для правого желудочка является сопротивление сосудов МКК. Экспериментально подтверждено, что препараты этой группы имеют легочный вазодилатирующий эффект. В то же время антагонисты кальция уменьшают агрегацию тромбоцитов, повышают устойчивость миокарда к гипоксии, оказывают малое противовоспалительное действие. Эти препараты предпочтительны для длительного приема при сочетании легочной и системной артериальной гипертонии.
• 4. Вазодилататоры других групп. При использовании препаратов раувольфии лучший эффект отмечен в сочетании их с эуфиллином, учитывая, что раувольфия может вызвать бронхоспазм.

• 5. Диуретические препараты. Диуретические препараты назначают при недостаточности кровообращения, осложняющей ЛС. При начальных проявлениях правожелудочковой недостаточности показано применение антагонистов альдостерона (альдоктон, спиронолактон, верошпирон) с их умеренным диуретическим эффектом, калийсберегающим действием. Ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит) наиболее эффективны в профилактике отеков, чем в лечении. Салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс) применяются с большой осторожностью, чтобы не вызвать сгущение мокроты, нарушение мукоцилиарного клиренса, ухудшение легочной вентиляции вследствие дегидратации.
• 6. Ингибиторы синтеза ангиотензин-плеврального фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл.  Результаты исследования влияния ингибиторов АПФ на легочную гемодинамику неоднозначны. Каптоприл не во всех случаях снижал давление в МКК, в то время как периферическое сопротивление и системное артериальное давление снижались. С другой стороны, гипотензивный эффект каптоприла в МКК наблюдается у больных с тяжелой гипоксемией или при сочетании с кислородотерапией.
• 7.Особое место в лечении ЛС занимают сердечные гликозиды.  Лечение декомпенсированного ЛС начинают с внутривенного введения сердечных гликозидов (коргликон 0,06% - 1,0 мл в сутки, строфантин 0,05% - 0,5 мл в сутки); в дальнейшем переходят на небольшие дозы таблетированных препаратов (изоланид, целанид) - 1-1/2 таблетки в сутки. Для динамического контроля выполняют ЭКГ, так как терапевтическая доза сердечных гликозидов у больных ЛС близка к токсической.

• Важное  место влечении ЛС принадлежит оксигенотерапии, которая нормализует легочную и системную гемодинамику, восстанавливает чувствительность рецепторного аппарата клеток к лекарствам. При начальных проявлениях ЛС или в целях его профилактики используют увлажненную 40-60% смесь кислорода с воздухом с высокой скоростью его подачи (до 6-9 л/мин). При декомпенсации ЛС и выраженной дыхательной недостаточности больному подается кислород в концентрации 28-34% через катетер или маску со скоростью 1-4 л/мин.
• При тяжелой клинической ситуации показана длительная (ночная) малопоточная оксигенация. Длительность процедуры по данным разных авторов 15-17 часов в сутки 1-2 л/мин с носовой маской или канюлей. Категорически не рекомендуется больным с декомпенсированным ЛС вдыхание 100% кислорода, это может привести к угнетению дыхательного центра и развитию гиперкапнической комы.
• Применение гипербарической оксигенации даст хорошие результаты у больных с компенсированным ЛС, отрицательные - при декомпенсированном ЛС. Вероятно, перспективными следует считать: плазмаферез, лимфоцитаферез, эритроцитаферез, гемосорбцию.

• III. Улучшение функции  бронхиального дерева 
• С целью улучшения функции бронхиального дерева применяются следующие группы лекарств: бронхолитики; препараты, восстанавливающие мукоцилиарный клиренс; гормональные препараты; антибиотики и сульфаниламиды.

• Бронхолитики по механизму действия разделяют на три группы:
• 1. Адренолитики (сальбутамол, тербуталин, беротек, савентол), которые быстро купируют бронхоспазм, обладают профилактическим антиаллергическим действием, параллельно снижают давление в МКК. Удобная форма - ингаляторы с дозирующим устройством. Пролонгированный таблетированный препарат спиропент еще и стимулирует цилиарную функцию и хорошо переносится больными с нарушениями ритма и недостаточностью кровообращения. Побочные кардиотоксические эффекты чаще отмечены при использовании неселективных бета-стимуляторов (изадрин, алупент), поэтому у больных туберкулезом легких с ЛС их используют реже. При назначении бета2-стимуляторов (сальбутамол) в больших дозах может наблюдаться резистентность или обратный эффект.
• 2. Холинолитики (атровент, тровентол)
• 3. Метилксантины (группа теофиллина), механизм терапевтического действия которых заключается в блокаде аденозиновых рецепторов. Кроме бронходилятирующего эффекта, теофиллин снижает давление в МКК, улучшает мукоцилиарный клиренс. Наиболее эффективны при внутривенном введении
• В последне время разработаны комбинированные бронхолитические средства: эудур (теофиллин и тербуталин), беродуал (беротек+атровент).