Комплексная реабилитация больных желчнокаменной болезнью после холецистоэктомии

Со 2-3 дня после операции к комплексу добавляется ходьба по палате, по коридору, по лестнице. Упражнения выполняются лежа (те же + наклоны согнутых в коленях ног в стороны, имитация «ходьбы» на месте), сидя на стуле (полунаклоны туловища в стороны с поднятой противоположной рукой, имитация «ходьбы» на месте) и стоя (перекатывания с пяток на носки и обратно, полуприседания, ходьба на месте с подниманием колена). Каждое упражнение выполняется по 5-6 раз, в медленном темпе, без задержки дыхания. Продолжительность занятия до15-20 минут, выполнять 2-3 раза в день.

 

1.6.3 Диетотерапия

Адаптация органов пищеварения после холецистэктомии и коррекция потенциально возможных нарушений со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должны проводиться на фоне рациональной диеты и режима питания. Непрерывное поступление неконцентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку в межпищеварительный период, как результат выпадения накопительной и концентрационной функций желчного пузыря, требует назначения частого дробного питания с равными промежутками между приемами пищи. В первые 2-3-е суток после операции соблюдается принцип механического, химического и термического щаженияверхнего отдела ЖКТ.

.

 

 

 

 

 

 

1.7 Санаторно-курортный  этап

В стадии ремиссии больным с заболеваниями печени и желчевыводящих путей врач может назначить санаторно-курортное лечение.

Лечение заключается в основном в употреблении минеральных вод. Пить минеральную воду можно только в период ремиссии, при отсутствии болевого синдрома.

Минеральные воды очень полезны для организма. Они не только улучшают состояние печени и желчевыводящей системы, но и нормализуют работу всех органов и систем организма.

Однако, для того чтобы лечебный эффект от минеральной воды был как можно более длительным, необходимо соблюдать правила лечения минеральными водами:

• лечение минеральной водой нужно совмещать с диетотерапией;
• воду следует пить теплой или подогретой до температуры 40-50 °С;
• воду принимать по 1-3 стакана в день (в зависимости от рекомендации врача) за 30-90 минут до еды;
• перед употреблением воду следует дегазировать. Ни в коем случае не следует пить даже слабогазированную воду.

Не стоит увлекаться минеральной водой и пить ее больше указанного количества. При длительном применении минеральная вода может привести к вымыванию или, напротив, к отложению солей в почках и суставах, нарушению кислотно-щелочного баланса организма.

Как правило, 1-2 курсов лечения водой в сочетании с диетой, приемом препаратов, назначенных врачом, и санаторно-курортным лечением достаточно для того, чтобы улучшенное состояние печени и желчевыводящих путей поддерживалось в течение года.

Перед тем как проводить лечение минеральной водой, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который порекомендует подходящую по состоянию здоровья марку воды.

Курс лечения минеральной водой составляет 30 дней, после чего следует сделать перерыв на 2-3 месяца. Затем при отсутствии показаний лечение можно повторить.

Горячий ключ 
Бальнеологический курорт расположен на территории Краснодарского края в предгорьях Большого Кавказа, на правом берегу реки Псекупс, при ее выходе из гор на равнину, в 65 км к югу от Краснодара.

На курорте имеется два вида источников:

• термальные сульфидные хлоридно-гидрокарбонатные натриевые с водой температурой 60 °С для ванн;
• сульфидные гидрокарбонатные натриевые и хлоридные натриевые с меньшим содержанием сероводорода с водой температурой 37 °С для питья.

На курорте имеется множество санаториев, домов и баз отдыха, пансионаты, гостиницы. Также там расположен завод по разливу минеральных вод. Лечение можно проводить в течение всего года.

Горячий ключ — хлоридно-гидрокарбонатная натриевая минеральная вода средней минерализации. По своему составу близка к воде ессентуки.

Вода добывается из источника № 58, расположенного на территории «Горячий ключ». Может использоваться для лечения заболеваний не только печени и желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта, а также употребляться в качестве столовой.

Ижевские минеральные воды 
Бальнеологический, преимущественно питьевой курорт, расположенный на правом берегу реки Камы в 300 км от Казани на территории республики Татарстан.

Лечебными средствами являются:

• сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевая минеральная вода, используемая для питья;
• торфяная грязь курорта Варзи-Ятчи (на территории Удмуртии), используемая для грязелечения.

Ижевская — это сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевая минеральная вода.

Она добывается из источника, который расположен неподалеку от курорта «Ижевские минеральные воды».

Железноводск 
Этот бальнеологический курорт расположен на юге Ставропольской возвышенности в предгорьях Большого Кавказа, на склонах горы Железной на высоте 550-630 м над уровнем моря. Он находится на территории Ставропольского края в 5 км от железнодорожной станции Бештау, в 19 км от Пятигорска ив 191 км от Ставрополя. Железноводск входит в группу Кавказских минеральных вод.

Пятигорск 
Этот бальнеологический и грязевой курорт расположен на реке Подкумок и склоне горы Машук на высоте около 600 м над уровнем моря, в 25 км от Минеральных Вод и входит в группу Кавказских минеральных вод.

Основными лечебными средствами на пятигорских курортах являются:

• минеральные воды источника № 1 «Лермонтовский», используемые для ванн;
• минеральные воды источника № 14, применяемые для питья;
• минеральные воды источника «Теплый нарзан», применяемые для питья;
• сульфидная иловая лечебная грязь озера Тамбукан.

На территории курорта имеются санатории, пансионаты, питьевые бюветы, бальнеогрязелечебницы, профилакторий, пансионат и радоно-лечебница. 
Лечение можно проводить в течение всего года.

 

 

Трускавец 
Этот бальнеологический, преимущественно питьевой курорт расположен в предгорьях Карпат к югу от Львова, неподалеку от Дрогобыча на территории Львовской области.

Лечебными средствами являются 26 минеральных источников. Минеральная вода 14 из них используется для внутреннего употребления, а вода из остальных источников — для ванн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.8 Ведение больных на амбулаторном этапе

В связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре после малоинвазивных вмешательств на желчном пузыре роль участкового терапевта и хирурга в достижении наилучших результатов оперативного лечения существенно возрастает. На амбулаторном этапе особенно важно соблюдение принципа преемственности в проведении необходимых диагностических и реабилитационных мероприятий.

 

1.8.1 Медикаментозная  реабилитация

При выявлении ДГР больным назначается антирефлюксная терапия прокинетиками:

• метоклопрамид (церукал) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день на 4-6 недель;
• домперидон (мотилиум) по 10 мг до еды 3 раза в день;
• цизаприд (перистил, координакс) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день

Учитывая потенциальные побочные эффекты метоклопрамида (сонливость, нарушение координации движений, экстрапирамидные расстройства) предпочтение следует отдавать препаратам двух других групп.

Курсы прокинетиков необходимо повторять 2-3 раза в течение первого года после холецистэктомии.

При обнаружении эрозивного повреждения слизистой оболочки антрального отдела желудка дополнительно рекомендуются антисекреторные препараты:

• блокаторы H2-рецепторов гистамина – ранитидин по 150-300 мг или фамотидин (квамател) по 40 мг в сутки на 2-3 недели;
• ингибиторы H-K-АТФазы – омепразол (омез, зероцид, лосек, омизак, осид и др.) по20 мг дважды в сутки на 2-3 недели или лансопразол (ланзап, ланзоптол) по 30 мг 2 разав сутки на 10-14 дней.

Возможно сочетание антисекреторных препаратов с антацидами (особенно при наличии болевого синдрома, изжоги, отрыжки кислым):

• альмагель по 1-2 чайной ложке через 1,5-2 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном втечение 3-4 недель;
• маалокс по 1 таблетке (пакетику) 3 раза в день спустя 1,5-2 часа после еды и перед сномна 3-4 недели;
• другие антациды (фосфалюгель, мегалак, ренни, дайджин, гелюсил-лак, гастал и др.) потой же схеме приема.

 

При обнаружении в слизистой оболочке желудка Helicobacterpylori показано назначение антибактериальной терапии:

• метронидазол (трихопол) по 250 мг 4 раза или по 500 мг 2 раза в день либо тинидазол по500 мг 2 раза в день после еды на 1-2 недели;
• амоксициллин (хиконцил, амоксиклав) по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза в сутки после еды на 1-2 недели;
• кларитромицин (клацид) по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 1-2 недель;
• тетрациклин по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза после еды 1-2 недели;
• фуразолидон по 100 мг 4 раза в день после еды на 1-2 недели;
• соединения висмута (де-нол, вентрисол) по 120 мг 4 раза или по 240 мг 2 раза за30 минут до еды 2-3 недели.

Комплекс эрадикационной терапии должен включать антисекреторные средства в комбинации с двумя антигеликобактерными препаратами (трехкомпонентная схема) и препаратами висмута (четырехкомпонентная схема).

При выраженных диспепсических проявлениях показано назначение полиферментных препаратов (панцитрат, креон, панзинорм, мезим-форте, панкреатин и др.) по 1-2 дозы перед едой в течение 2-3 недель.

 

 

 

1.8.2 План динамического наблюдения

Первый осмотр больного, перенесшего минимально инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.

В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ГГТП, глюкоза, общий белок) назначаются всембольным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ.

УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет,пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.

Для диагностики ДГР, эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.

 

1.8.3 ЛФК

Рекомендациипо лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике

Лечебно-оздоровительные мероприятия заключаются в продолжении физической реабилитации больных. С 7-10 дня после операции по мере адаптации больного в комплекс постепенно включаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс (лежа на спине споднятием ног: «ножницы», «велосипед», лежа на боку со сгибанием и поднятием противоположной ноги), упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, увеличивается темп и длительность ходьбы (лучше на свежем воздухе). Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий – до 20-25 минут.

Занятия проводятся не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды.

 

1.8.4 Диетические рекомендации

Для коррекции патологических изменений со стороны органов верхнего отдела желудочнокишечного тракта необходимо назначение рациональной диеты и медикаментозная терапия.

В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами.

Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускается приготовление блюд в запеченном виде. Третьи блюда готовятся несладкими или на сорбите.Сливочное и растительное масло добавляется в готовые блюда. Пища принимается в теплом виде, исключаются горячие и холодные блюда.

Режим питания дробный – через 3 часа.

После приема пищи в течение 1,5-2 часов не рекомендуется ложиться, работать в наклон. Последний прием пищи – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

 

 

 

 

 

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд:

Хлебные изделия. Хлеб пшеничный или ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Допустимы несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.

Супы на овощных или крупяных отварах, вегетарианские, молочные, фруктовые, 1-2 раза в неделю – нежирный мясной суп.

Мясные блюда из нежирных сортов мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном, запеченном виде или приготовленные на пару.

Рыбные блюда из нежирных сортов рыбы (треска, лещ, окунь, щука, сазан, судак и др.) в отварном или запеченном виде.