Клиническая диагностика синдрома Марфана

Пролапс митрального  клапана диагностируется при  позднесистолическом провисании створки  на 2 мм и более при ультразвуковом исследовании сердца в М-режиме. У 25% пациентов наблюдается прогрессирование пролабирования створок митрального  клапана, в результате которого развивается  митральная недостаточность, сопровождающаяся увеличением размеров полости левого предсердия и желудочка. Нередко выявляется кальцификация клапанного кольца у людей, не достигших 40-летнего возраста [8, 15, 31]. Расширение левого желудочка вследствие формирования митральной недостаточности со временем прогрессирует и сопровождается развитием признаков сердечной недостаточности.

Помимо пролабирования створок митрального клапана  при синдроме Марфана происходит расширение начального отдела легочного  ствола. Изменения возникают в  детском либо юношеском возрасте, при этом отсутствуют основание  и признаки стенозирования отверстия  легочной артерии или ее подклапанного  пространства [29].

Изменения аорты  в виде дилатации на разных ее уровнях  формируются внутриутробно либо в постнатальном периоде. Диагностика  дилатации корня аорты проводится по результатам ультразвукового  исследования: расширение определяется в случаях превышения размера  аорты на уровне синуса Вальсальвы нормальных значений для конкретного  возраста и площади поверхности  тела. Помимо ультразвукового применяются  методы контрастирования аорты, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При дилатации корня  аорты возникают наиболее серьезные  осложнения [19]. Появляется недостаточность  аортального клапана, формируется  аневризма восходящего отдела аорты, осложняющаяся ее разрывом. Риск разрыва  восходящего отдела аорты повышается в том случае, если ее внутренний диаметр на уровне синуса Вальсальвы более 5,5 см.

Аневризма восходящей аорты представлена расслаивающей  стенку сосуда либо мешотчатой формы. Мешотчатая аневризма, затрагивающая  восходящую аорту и синусы Вальсальвы, разрывается чаще, чем расслаивающая. Вместе с тем расслаивающийся  корень аорты также сопровождается тяжелыми осложнениями: возникает окклюзия коронарных артерий и инфаркт  миокарда [14, 18, 23].

Вследствие расширения корня аорты, растяжения клапанного кольца и появления аортальной недостаточности  развивается дилатация и гипертрофия  левого желудочка, что в дальнейшем приводит к сердечной недостаточности. Помимо корня аорты дилатация  и расслоение могут локализоваться в нисходящем либо брюшном отделе аорты. Факторами риска развития расслаивающей аневризмы аорты  являются увеличивающиеся диаметр  корня аорты и протяженность  ее расширения, выраженная дилатация  аорты, а также накопление случаев  расслоения аорты в семье [20, 26].

При синдроме Марфана  возможно развитие врожденных пороков  сердца, таких как коарктация аорты, стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки [12].

Органические и  функциональные изменения сердца, возникающие  при синдроме Марфана, часто сопровождаются нарушением ритма (наджелудочковые  и желудочковые тахикардии, фибрилляция  предсердий) и развитием инфекционного  эндокардита [23, 26].

Изменения бронхолегочной системы, как правило, выявляются случайно. Часто развивается спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл, локализующихся в верхних отделах легких [13, 15]. Наличие апикальных булл без разрыва  диагностируют с помощью рентгенологического  метода исследования. Деформации грудной  клетки обусловливают развитие признаков  эмфиземы легких, частых респираторных  инфекций и дыхательной недостаточности.

Изменения кожи и  мягких тканей у большинства пациентов  с синдромом Марфана сопровождаются ранимостью от легкой до тяжелой степени. Растяжимость кожи сочетается с растяжимостью  связочного аппарата, в результате наблюдаются вывихи и подвывихи, нередко повторяющиеся на протяжении жизни больного. Характерный диагностический  признак – атрофические стрии, не связанные с изменениями массы  тела, беременностью и гормональными  нарушениями. Стрии выявляются на участках кожи в области наружной поверхности  плеча, бедра, нижней трети спины  и встречаются у 70 – 75 % больных  с синдромом Марфана [2, 14].

Результатом повышенной растяжимости кожи и мягких тканей являются грыжи, которые, как правило, рецидивируют после хирургического вмешательства.

К генетическим признакам, указывающим на синдром Марфана, относятся наличие критериев  болезни у родителей, детей или  сибсов; выявленные мутации в гене фибриллина-1, характерные для заболевания, а также наличие маркерного гаплотипа  ДНК, сцепленного с синдромом  Марфана в семье [20].

Течение. Синдром Марфана носит хроническое прогредиентное течение, характерное для дифференцированных синдромов врожденной дисплазии соединительной ткани. Продолжительность жизни при условии проведения лечебных мероприятий составляет в среднем 45 лет [26, 30]. Факторами риска смертельного исхода часто являются осложнения, возникающие вследствие изменений сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный  диагноз. Клиническую картину, аналогичную  синдрому Марфана, имеют марфаноподобные  заболевания: гомоцистинурия, врожденная контрактурная арахнодактилия, семейная аневризма грудной аорты, семейное расслоение аорты, семейная эктопия  хрусталика, семейный марфаноподобный габитус, MASS-синдром, синдром семейного пролапса митрального клапана, синдром Stickler, синдром Shprintzen – Goldberg и др.

Гомоцистинурия  сопровождается значительным повышением уровня гомоцистеина и метионина  в моче, крови, дефицитом цистатионинсинтетазы в печени. Клиническими признаками служат марфаноподобные скелетные  аномалии, подвывих хрусталика.

Врожденная контрактурная  арахнодактилия (Beals syndrome) ассоциирована  с мутациями в гене фибриллина-2, проявляется сгибательными контрактурами  суставов, арахнодактилией, аномалиями (ротация кзади) ушных раковин, пролапсом  митрального клапана, дилатацией аорты.

Семейная аневризма  грудной аорты – семейная форма  аневризмы брюшной аорты.

Семейное расслоение аорты сопровождается развитием некроза средней оболочки аорты (некроз Erdheim).

Семейная эктопия  хрусталика развивается вследствие мутации в гене фибриллина-1. Заболевание  имеет аутосомно-доминантный тип  наследования и клинически проявляется  марфаноподобными изменениями скелета.

Семейный марфаноподобный  габитус характеризуется скелетными аномалиями, типичными для синдрома Марфана. Изменения глаз и сердечно-сосудистой системы, как правило, не определяются.

MASS-синдром включает  комбинацию признаков: пролапс  митрального клапана; расширение  корня аорты, лимитированное наибольшей  для роста величиной, не прогрессирующее  до формирования аневризмы либо  расслоения; признаки повышенной  растяжимости кожи и стрии;  скелетные аномалии, подобные синдрому  Марфана (небольшой сколиоз, вдавленная  либо килевидная грудная клетка, гипермобильность суставов). MASS-синдром  относится к врожденным заболеваниям  соединительной ткани с аутосомно-доминантным  типом наследования и является  результатом мутации в гене  фибриллина-1. У больных с MASS-синдромом  не развиваются прогрессирующее  расширение аорты и дислокация  хрусталика [1, 3, 6].

Синдром семейного  пролапса митрального клапана представляет собой заболевание с аутосомно-доминантным  типом наследования. Клинические  признаки синдрома включают марфаноподобные  изменения скелета (незначительный сколиоз, кифоз, «мягкая» экскавация грудины, вдавленные спереди ребра, гипермобильность суставов, плоскостопие), миопия невысокой  степени, пролабирование створок клапанов сердца, миксоматоз, умеренное расширение восходящей части аорты, ранимость  тонкой кожи с признаками трофических  расстройств, стриями [6, 31].

Синдром Stickler (наследственная акроофтальмопатия) – заболевание  с аутосомно-доминантным типом  наследования. Характерными изменениями  при синдроме являются миопия, дегенеративные изменения сетчатки, аномалии лицевого черепа, редко – расщепление челюстей, кифосколиоз, гипермобильность суставов. У детей часто диагностируется  воспаление среднего уха, изменения  во внутреннем ухе нередко приводят к глухоте. Интеллект сохранен. На 3-м, 4-м десятилетии жизни развивается  контрактурная артропатия с поражением тазобедренных, коленных, голеностопных  суставов [6, 18].

Синдром Shprintzen – Goldberg характеризуется аутосомно-доминантным  типом наследования, при котором  часто определяются мутации в  гене фибриллина-1. Клиническими признаками синдрома являются выраженная гипотония, гиперэластичность кожи, диастаз  прямой кишки, дилатация аорты, скелетные  аномалии, подобные изменениям при  синдроме Марфана, скафоцефалия и краниосиностоз, эквиноварусная стопа, камптодактилия, задержка умственного развития [1, 6].

Лечение. В случае диагностики синдрома Марфана пациентам рекомендуется ограничить до среднего либо низкого уровня физическую активность. Занятия спортом зависят от клинических проявлений и степени их выраженности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, дислокации хрусталика ограничивают выбор видов спорта. Следует избегать контактных видов спорта, при которых возможно развитие телесных повреждений, а также занятий, сопровождающихся повышением внутригрудного давления, из-за опасности развития пневмоторакса [10].

Больных с синдромом  Марфана должны наблюдать различные  специалисты, в том числе кардиолог, офтальмолог, травматолог, ортопед, клинический  генетик и др., поскольку возникают  мультидисциплинарные проблемы.

Изменения сердечно-сосудистой системы являются показанием для  назначения медикаментозного и хирургических  методов терапии. Фармакологическое  лечение включает применение бета-адреноблокаторов с целью уменьшения скорости распространения  пульсовой волны при прогрессирующем  расширении аорты и регургитации на митральном либо аортальном клапане  сердца. Максимальный профилактический эффект препаратов отмечен при диаметре аорты менее 4 см. Бета-адреноблокаторы  эффективны также при аритмиях и  гипертензии, часто возникающих  при синдроме Марфана. Однако известные  противопоказания (бронхиальная астма, брадикардия и др.), а также наличие гипотензии, снижения мышечного тонуса, слабости ограничивают их использование [23, 25].

Применение блокаторов кальциевых каналов возможно в случаях  ограничения применения бета–адреноблокаторов. Ведутся исследования по использованию  ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II [21].

Хирургическое лечение  применяется при недостаточности  клапанов сердца, пролабировании створок  митрального клапана, значительном (более 55 мм) расширении восходящей аорты  и ее расслоении [19, 26]. Оперативные  методы лечения могут использоваться для коррекции других (скелетных, висцеральных) отклонений развития и  возникающих на их фоне осложнений [2, 27].

Поскольку имеется  риск развития инфекционного эндокардита, при «малых» хирургических вмешательствах и выполнении определенных диагностических  процедур показана антибиотикопрофилактика [14].

Рекомендуемые схемы  лечения больных с синдромом  Марфана включают коллаген-образующие, метаболические, замещающие дефицит  макро- и микроэлементов средства. 

 

Литература 

1.       Бочков Н.П. // Клиническая генетика: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР–Мед, 2002.– C.14–17.

2.       Кадурина Т.И. // Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). – СПб.: Невский диалект, 2000. – С.86–87.

3.       Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. – 2–е изд., перераб. и доп.– М.: Медицина, 1981.

4.       Ahn N.U., Sponseller P.D., Ahn U.M. et al. // Genetic Med. – 2000. – N2. – P. 173–179.

5.       Ayoama T., Francke U., Gasner C., Furthmayr H. // Amer. J. Med. Genet. – 1995. – N 58.– P. 169–176.

6.       Beighton P., de Paepe A., Dancs D. et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1988. – N 29. –P. 581–594.

7.       Buntinx I.M., Willems P.J., Spitaels S.E. et al. // J. Med. Genet. – 1991. – N 28. – P. 267–273.

8.       De Bie S., Le Paepe A., Delvaux I. et al. // Community Genet. – 2004. – N 7(4). – P. 216–225.

9.       De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C. et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1996. – N 62. – P. 417–426.

10.     Dean J.C.S. // Heart. – 2002. – N 88 (1). – P. 97–103.

11.     Dietz H.C., Cutting G.R., Pyeritz R.E. et al. // Nature. – 1991. – N 352. – P. 337–339.

12.     Glusti B., Porciani M.C., Brunelli T. et al. // Eur. Heart J. – 2003. – N 24(22). – P. 2038–2045.

13.     Grai J.R., Davies S.J. // J. Med. Genet. – 1996. – N 33. – P. 403–408.

14.     Groennk M., Lohuis T.A.J., Tijssen et al. // Heart. – 1999. – N 82. – P. 499–500.

15.     Jondeau G., Boileau C., Chevallier B. et al. // Arch. Mal. Coeur Vaiss. – 2003. – N 96(11). – P. 1081 – 1088.

16.     Kivirikko K. // Ann. of Med. – 1993. – N 25. – P. 113–126.

17.     Kuhlman J.E., Scott W.W., Fishman E.K. et al. // Radiology. – 1987. – N 164. – P. 415–417.

18.     Le Pare J.-M. // Marfan Syndrome. Orphanet encyclopedia. 2003. http://www.orpha.net.

19.     Legget M.E., Unger T.A., O’Sullivan et al. // Heart. – 1996. – N 75. – P. 389–395.

20.     McKusick V.A. // Nature. – 1991. – N 352. – P. 279–281.

21.     Nagashima H., Sokomura Y., Aoka Y. et al. // Circulation. – 2001. – N 104 (Suppl. 1). – P. 282–287.

22.     Oosterhof T., Groenink M., Hulsmans F.J. et al. // Radiology. – 2001. – N 220. – P. 514–518.

23.     Pyeritz R.E., McKusick V.A. // New Engl. J. Med. – 1979. – N 300. – P. 772–777.

24.     Pyeritz R.E., Fichman E.K., Berngardt B.A., Siegelman S.S. // Amer. J. Hum. Genet. – 1988. – N 43. – P. 726–732.

25.     Rios A.S., Silber E.N., Bavishi et al. // Amer. Heart J. – 1999. – N 137. – P. 1057–1061.

26.     Roman M.J., Rosen S.E., Kramer–Fox R. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1993. – N 22. – P. 1470–1476.

27.     Sponseller P.D., Hobbs W., Riley L.H., Pyeritz R.E. // J. Bone Joint Surg. – 1995. – N 77–A. – P. 670–687.

28.     Steinberg I. // Amer. J. Roentgenol. – 1966. – N 97. – P. 118.

29.     Syndrome de Marfan: Problemes medicaux. http://www.pifo.uvsq.fr

30.     Walker B.A., Murdoch J.L. // Arch. Intern. Med. – 1970. – N 71. – P. 349.