Клиническая анатомия гортани, трахеи

  2-й вариант  – внезапное начало на фоне  ОРВИ.

  3-й вариант  – постепенное нарастание симптомов  на фоне ОРВИ.

  Течение:

  непрерывное;

  волнообразное.

  Стадия  стеноза гортани:

  компенсированная;

  неполной  компенсации;

  декомпенсированная;

  терминальная.

  DS: по стенотическому дыханию (от дифтерии гортани), инородного тела гортани, бронхиальной астмы, пневмонии с астматическим компонентом, стеноза гортани, при кори, ветряной оспе.

  Лечение:

  организация помощи – ранняя госпитализация:

  - ларингитное  отделение (стеноз 1)и 2));

  - реанимационное  отделение (стеноз 3)и 4));

  - ЛОР-отделение (для реабилитации).

  Устраняют последствия реанимационных мероприятий (продленная интубация, трахеотомия).

  в 1-м варианте клинике: этиотропное (интерферон) и противогриппозный γ-глобулин; а/б при 2-м варианте с профилактической целью, при 3-м варианте мощная а/б терапия.

  В/в струйно 10-20 мл. 20% р-ра глюкозы.

  10% р-р СаСl2 в/в, 1 мл на год жизни.

  5% аскорбинат Na, 1 мл на год жизни.

  2,4% эуфиллин (0,2 мл на 1 кг массы).

  Преднизалон (2-3 мг на 1 кг массы тела).

  В/м антигистаминные  в возрастной дозе.

  Отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы).

  При декомпенсации  стеноза:

  1) ТМТ  →кислородная палатка: кортикостероиды,  раствор соды, препараты калия,  нейролептики, седативные, сердечные  гликозиды.

  При отсутствии эффекта: в реанимации:

  продление интубации до 10 дней и более;

  трахеостомия.

  Показания для выполнения продленной интубации:

  беспокойство  ребенка, не снимаемое седативными  препаратами;

  прогрессирующее увеличение частоты дыхания;

  нарушение терморегуляции (стойкая терморегуляция);

  напряжение  кислорода в крови (РО2) ниже 50 мм рт ст и углекислоты (РСО2) выше 70 мм рт ст.

  Для интубации  – специальные термопластические  трубки (при неэффективности продленной интубации, наружная и внутренняя).

  Дифтерия  гортани.

  (дифтерийный  круп или истинный круп)

  - болеют  чаще дети младшего возраста;

  - на фоне  дифтерии зева и носа.

  Патогенез: образование фибринозных пленок на слизистой; отек слизистой гортани; спазм мышц гортани (внутр.).

  Стадии  заболевания:

  Дисфоническая (крупозного кашля): симптомы общей интоксикации, повышение t◦ тела, кашель постоянно усиливается → лающий; охриплость → осиплость → афония; кашель хриплый → беззвучный.

  Стенотическая: на фоне афонии и беззвучного кашля → затруднение дыхания; инспираторная одышка, беспокойство, метание; кожа бледнеет → покрывается потом → акроцианоз, пульс учащается, шумное дыхание.

  Асфиктическая: переход стеноза в терминальную стадию, вялость, сонливость, дыхание частое, пульс нитевидный → смерть.

  DS: нарастание  стеноза постепенное!

  Ларингоскопия: фибринозные пленки в просвете гортани.

  Бактериальное исследование: мазок из зева и носа на Bα.

  Лечение: специфическое: введение противодифтерийной антитоксической сыворотки –  при локализованной форме 30.000 – 40.000 АЕ, при распространенной форме 60.000 – 80.000 АЕ; длительный постельный режим; эуффиллин 2,4% (0,2 мл га 1 кг массы тела); щелочные ингаляции; а/б (борьба с вторичной инфекцией); интубация трахеи или трахеостомия (при тяжелом лечении).

  Хронический ларингит.

  Хронический катаральный – у лиц голосоречевой нагрузкой, длительное перенапряжение голосового аппарата.

  Ларингоскопия: застойная гиперемия слизистой, расширение сосудов.

  Лечение: устранение причин, соблюдение голосового режима, местно – вливание в гортань  растворов а/б + гидрокортизона (5 мл физ р-ра, 150.000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона) по 1,5-2 мл 1 раз в день №10; климатотерапия, физиотерапия.

  Хронический гиперпластический ларингит.

  Гиперплазия слизистой, неравномерной утолщение  голосовых складок и парез  голосовых мышц.

  Симптомы: хрипота или афония.

  DS:

  ларингоскопия – увеличение слизистой оболочки;

  гистоцитология (Диф. Д-з с злокач. заб-м).

  Лечение: устранить вредные факторы, щадящий  голосовой режим (смотри хронический  катаральный ларингит); креговоздействие на гиперплазию слизистой.

  Хронический атрофический ларингит.

  Связан  с атрофией глотки и носа; после  перенесенной дифтерии или скарлатины, запыленность, загазованность, курение, алкоголь.

  Симптомы: сухость и першение, прогрессирующая дисфония.

  Ларингоскопия: яркая гиперемия слизистой →  блестящая → бледнеет → вязкий секрет и корки темно-зеленого цвета  → при откашливании прожилки крови  в мокроте.

  Лечение: устранить вредные факторы, отказ  от курения, щадящая диета, голосовой  режим, орошение слизистой физ. раствором, разжижение мокроты (щелочно-масляные ингаляции 3-5 дней); 1% ментоловое масло  вливать в гортань №10; йодистые препараты 30% йодид калия по 8 капель 3 раза в день, 2 недели; электрофорез с 2-3% йодидом калия; биостимуляторы.

  Инородные тела гортани

  При внезапном  глубоком вдохе (при испуге, крике, плаче, при наличии инородного тела во рту). Инородное тело больших размеров с острыми краями застревает в  гортани, может вклиниться между  истинными голосовыми связками в  области гортанных желудочков или  в подголосовой области.

  Симптомы: при показании инородного тела в  гортани спазм голосовой щели временная остановка дыхания  асфиксия (цианоз видимых слизистых  и кожи лица) + приступообразный кашель и нарушение голосовой функции.

  Помощь: срочная  доставка в ЛОР-отделение.

  Инородные тела трахеи и бронхов

  Встречается часто 3-10% легочной патологии. У детей  от грудного возраста до 3-5 лет →  летальность 3-14%. Возникают, если дети остаются без присмотра (инородными телами могут быть семечки, булавки, монеты, бусинки, мелкие игрушки).

  Симптомы: приступообразный кашель, цианоз, рвота (как при коклюше).

  Во время  кашля при аускультации определяется хлопанье инородного тела. В легких могут быть сухие и влажные, рассеянные хрипы. У маленьких детей повышение  температуры.

  Если в  бронхи: 70-80% → в правом бронхе, боль в груди, сухой спастический кашель, может быть ателектаз доли легкого.

  Помощь: срочная  доставка в ЛОР-отделение.

  Инородные тела пищевода

  У пожилых (в зубных протезах кости) и детей (монеты, игрушки, булавки, значки, пуговицы).

  Фактор, способствующий попаданию инородного тела в пищевод  – отсутствие зубов. Застревают на уровне 3-х физиологических сужений (рот пищевода, бифуркация трахеи, диафрагмальное сужение.

  Симптомы: самопроизвольная боль при глотании, расстройство акта глотания, вынужденная  поза больного, может быть повышение  t◦.

  Помощь:

  доставка  больного в ЛОР-стационар;

  эзофагоскопия.

  Стеноз  гортани.

  Значительное  уменьшение или полное закрытие просвета гортани (стеноз).

  Виды стеноза:

  Молниеносный.

  Острый.

  Хронический.

  Стойкий.

  Молниеносный  стеноз

  (несколько  секунд → минуты)

  Обтурация гортани или трахеи инородным телом или рефлекторный спазм голосовой щели при попадании инородного тела.

  Помощь:

  прямая  ларингоскопия → удаление инородного тела;

  ИВЛ или  срочная коникотомия → затем трахеостомия.

  Травма  гортани или трахеи с отрывом  гортани от трахеи или с размозжением хрящей трахеи (огнестрельные ранения, удар тупым или острым предметом, автоаварии).

  Возникает:

  механическое  закрытие просвета гортани;

  рефлекторный  ларингоспазм → молниеносный стеноз.

  Помощь: срочная  трахеотомия.

  Ларингоспазм: спазм голосовой щели возникает  чаще у детей со спазмофилией; реже при перераздражении слизистой гортани во время манипуляций, операций, рефлекторно при инородном теле.

  Симптомы: инспираторная одышка, покраснение  или побледнение кожи лица, рот  приоткрыт, голова запрокинута назад, неподвижный взгляд, холодный пот, диагноз  кожи и слизистых оболочек, подергивание конечностей, сужение зрачков, потеря сознания → остановка дыхания.

  Неотложная  помощь:

  Устранить причину.

  Резкое  раздражение кожи (укол, щипок).

  Вдыхание 10% р-ра аммиака.

  Вызвать рвотный рефлекс.

  Увлажненный кислород

  Пункция трахеи или конической связки толстой  иглой (игла Дюфо) и подача в нее кислорода.

  В/в эуфиллина 2,4%, атропина 0,1% миорелаксанты с интубацией и ИВЛ.

  При невозможности  провести интубацию – трахеотомия.

  Острый  стеноз.

  Быстро  развивается от нескольких часов  до нескольких дней. Может быть при  остром ларинготрахеите у детей.

  4 стадии:

  1. Стадия  компенсации.

  Шумное  дыхание, раздувание крыльев носа, небольшой  цианоз носогубного треугольника, беспокойство, капризный, лицо тревожное, выс. Ps, выс. АД.

  2. Стадия  субкомпенсации (неполной компенсации).

  Инспираторная одышка (усиливается при волнении); в акте дыхания участвуют вспомогательные  мышцы, втяжение межреберных промежутков, яремной и надключичной ямки, умеренный цианоз ушных раковин, ногтей, сонливость, беспокойство, тахикардия, сужение зрачков, учащение дыхания.

  3. Стадия  декомпенсации.

  Состояние тяжелое, выражена инспираторная одышка, шумное дыхание, сидячее вынужденное  положение с запрокинутой головой, втяжение эпигастрия, возбуждение, агрессивность, кожа холодная, влажная, «мраморная», цианоз губ, кончика носа, цианоз кожи с серым оттенком, дыхание ослаблено, Ps частый, слабый, АД пониженное, спутанное сознание.

  4. Стадия  асфиксии или терминальная.

  Больной обессилен, безучастен, холодный пот, дыхание  поверхностное, без шума, Ps не прощупывается, тоны сердца глухие, АД не определяется, судороги, бледность кожи, зрачки расширяются, экзофтальм, потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание → смерть.

  Неотложная  помощь: срочная госпитализация.

  При 1 стадии:

  успокоить больного;

  полусидячее положение;

  увлажнить воздух;

  отвлекающие средства (горчичники на икроножные мышцы, ножные ванны);

  увлажненный кислород;

  дигидратационная терапия;

  десенсибилизация;