Клиническая анатомия гортани, трахеи

  Клиническая анатомия гортани, трахеи 

  Гортань (Larynx) – конечный отдел верхних дыхательных путей, расположенный в переднем отделе шеи под подъязычной костью перед позвоночником.

  У взрослых – С IV – C VI,

  У детей  – С III – С IV,

  У стариков – до С VII.

  Гортань граничит с: подъязычной костью, языком, нижней челюстью, трахеей, пищеводом, сосудисто-нервным  пучком шеи.

  Скелет  → хрящи, соединенные связками

  а) 3 непарных хряща: - надгортанник,

  - щитовидный,

  - перстневидный;

  б) 3 парных хряща: - черпаловидные,

  - рожковидные,

  - клиновидные.

  Различают следующие мышцы гортани:

  наружные,

  внутренние.

  Наружные  – 3 парные мышцы фиксируют орган, поднимают и опускают его.

  Внутренние  мышцы:

  а) одна (парная) – расширяет просвет при вдохе,

  б) три  мышцы суживают просвет гортани  и обеспечивают голосовую функцию,

  в) две  мышцы опускают надгортанник и наклоняют  его назад.

  Три этажа  в гортани:

  - верхний  (вестибулярный) → над голосовыми  складками преддверия гортани,

  - средний  – область голосовых складок,  между ними голосовая щель,

  - нижний  – подскладочное пространство.

  Вход в  гортань ограничен спереди надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных  хрящей, с боков – черпалонадгортанные связки (сбоку от них грушевидные синусы).

  В полости  гортани от середины по обе стороны  следует две пары горизонтально  идущих складок:

  а) верхние  – вестибулярные складки,

  б) – голосовые  складки.

  Длина голосовых  складок у мужчин 20 – 22 мм, у женщин 18 – 20 мм. Ширина голосовой щели 17 – 20 мм (в задней части).

  Полость гортани выстлана слизистой оболочкой (продолжение гортаноглотки).

  Кровоснабжение  – верхнее и нижнее. 
 
 

  Лимфатическая система → глубокие шейные узлы.

  Иннервация  → чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва.

  Трахея (Trachea) – продолжение гортани, связана с ней перстнетрахеальной связкой.

  Трахея  – длинная цилиндрическая трубка 11 – 13 см.

  От уровня С VII – до Ih IV – V → бифуркация трахеи на два главных бронха.

  Стенка  – 16 – 20 подковообразных гиалиновых хряща, свободные концы. Сзади между  ними – перепончатая часть стенки трахеи (прилежит к пищеводу).

  Хрящи соединены  кольцевидными связками (просвет  трахеи расширяется на выдохе).

  Ширина: у  мужчин – 15-22 мм,

  у женщин – 13-18 мм,

  у грудных  – 6-7 мм,

  в 10 лет  – 8-11 мм.

  Слизистая покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием.

  Из двух бронхов правый короче и шире, длина 3 см (продолжение трахеи). Левый длиннее  и узкое – 5 см.

  Кровоснабжение  → нижнещитовидная и бронхиальная артерии.

  Отток →  в щитовидные вены.

  Иннервация  → возвратная ветвь блуждающего  нерва. 

  Клиническая физиология гортани, трахеи 

  Дыхательная функция – проведение воздуха, голосовая  щель всегда раскрыта.

  Защитная  функция:

  а) барьер для попадания инородных тел  в нижние дыхательные пути;

  б) увлажняет, согревает, очищает воздух.

  В результате раздражения слизистой пылью, хим. веществами → спазм голосовой  щели.

  Три рефлекса, генные зоны гортани:

  - рефлекторный  кашель,

  - отхождение  мокроты,

  - учащение  дыхания.

  Голосообразовательная функция.

  Три основных отдела дыхательного аппарата:

  легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор);

  голосовой аппарат гортани (голосовые складки);

  резонирующие  полости рта, носа и придаточных  пазух (изменяющие свою форму вследствие движений нижней челюсти, губ, неба, щек) (верхний резонатор).

  При произнесении звуков рефлекторно сокращаются  гортанные мышцы → придают  голосовым складкам необходимую  длину и напряжение.

  Перемена  голоса (мутация, перелом) в 12-16 лет, в  период полового созревания.

  У мальчиков  → тенор, баритон.

  У девочек  → сопрано, бас – контральто. 

  Методика  исследования гортани 

  Ларингоскопия:

  а) прямая – перед интубацией дыхательных  путей, при наркозе, у маленьких  детей перед трахеобронхоскопией;

  б) непрямая – с помощью гортанного зеркала (согреть); оттянуть салфеткой язык на себя и вниз. Зеркало вводят под  углом 45◦ к срединной оси глотки. Изображение наоборот (задом наперед).

  Осматривают:

  - корень  языка,

  - язычную  миндалину,

  - надгортанник,

  - вестибулярный  отдел (вест. складки),

  - голосовую  складку (истинная голосовая связка).

  Оценить:

  - цвет  слизистой,

  - поверхность,

  - новообразования,

  - инородные  тела.

  Видимые хрящи в виде бугорков: межчерпаловидное пространство, грушевидные синусы.

  Рентгенотомография.

  Трахеобронхоскопия (бронхоскопия):

  а) верхняя  – через рот, глотку, гортань;

  б) нижняя – через трахеостому (и детям до 3 лет). 

  Клиническая анатомия и физиология пищевода 

  Пищевод – продолжение глотки (от уровня нижнего края перстневидного хряща  → С VI.

  Представляет  собой сплюснутую в переднезаднем  направлении мышечную трубку 24-25 см длиной. Переходит в желудок на уровне Ih XI. Длина пути от зубов до желудка 40-42 см. На пути пищевод отклоняется от средней линии.

  Три анатомических  сужения пищевода:

  в начале пищевода (рот пищевода);

  бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи);

  диафрагмальное (в пищеводном отверстии диафрагмы). 

  Заболевания гортани 

  Острый  ларингит.

  Катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани. На фоне ОРВИ, гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа. Редко – самостоятельное заболевание.

  Клиника – начало внезапное, небольшое недомогание, t◦ субфебрильная, сухость, царапанье в горле, жжение, «инородное тело» в гортани, голос утомляется, становится хриплым, осиплым, афония; сухой кашель, влажный кашель с мокротой.

  Ларингоскопия – гиперемия слизистой, отечность, голосовые складки розовые или ярко – красные, утолщены, в просвете слизистой секрет в виде тяжей.

  DS: при  ларингоскопии.

  Лечение:

  подавление  сухого кашля (кодеин);

  разжижение  слизи (бромгексин, мукалтин, корень солодки, термопсис);

  паровые ингаляции (содовые, масляные), согревающие  компрессы, УВЧ на область гортани;

  аэрозоли (каметон, ингалипт);

  вливания  в гортань лекарств в 1% ментоловое масло, 0,5-1% диоксидин;

  а/б, гидрокортизон;

  отвлекающие процедуры, ножные горячие ванны, горчичники на икроножные мышцы.

  При затяжном лечении: а/б + биопарокс, антигистаминные, препараты Са, аскорбиновая кислота. Длится 10-15 дней.

  Острый  флегмонозный ларингит.

  Острое  воспалительное заболевание гортани, при котором гнойное воспаление распространяется на мышцы, связки, надхрящницу  и хрящи гортани.

  Чаще у  людей среднего возраста, у мужчин.

  Причины: травмы гортани, горт. ангина, при инфекционных заболеваниях (рожа, дифтерия, ТБЦ, сифилис).

  Клиника: острое начало, общая слабость, недомогание, боли в горле, повышение t◦, охриплость, затруднение дыхания, грубый лающий кашель, может быть острый стеноз гортани, развивающиеся абсцессы (гнойнички).

  Лечение: голосовой режим, введение больших  доз а/б широкого спектра действия; иногда сульфаниламиды; противоотечная терапия:

  - антигистаминные  (тавегил);

  - кортикостероиды;

  - мочегонные.

  Шейные  новокаиновые блокады, тепло на шею, горчичники на область гортани и  грудной клетки, горячие ножные ванны; электрофорез с СаСl2 2% и 1% димедролом; щелочно-масляные ингаляции. При наличии абсцесса вскрытие, дренирование.

  Хондроперихондрит гортани.

  Воспаление  в гортани может распространиться на надхрящницу и хрящи, вызывая  воспалительный процесс в них.

  Могут быть:

  - первичные;

  - вторичные  (на фоне острого ларингита).

  1. Ограниченные

  2. Разлитые

  I. Острые.

  II. Хронические.

  Клиника: боли в области гортани, боли при  глотании, повышение t◦, охриплость, затруднение дыхания, внешние → сглаживаются контуры гортани, увеличивается обьем шеи, утолщение хрящей, резкие боли при пальпации, может быть флюктуация, местный лимфаденит.

  Ларингоскопия – отечность и инфильтрация слизистой  оболочки.

  Осложнения: аспирационная пневмония, сепсис, острый стеноз гортани, позднее – рубцовые стенозы гортани.

  DS: R-томография (утолщение мягких тканей).

  Лечение: а/б широкого спектра, сульфаниламиды, противоотечные; при нагноении – вскрытие абсцесса; при стенозе – трахеостания.

  Острый  стенозирующий ларинготрахеит у детей.

  У детей  от 6 мес. до 8-10 лет, чаще у мальчиков.

  Этиология: на фоне ОРВИ – у 50% детей, у 75% с синдромом  острого ларинготрахеита развивается  стеноз гортани (ложный круп).

  Вирус гриппа → 56,8% случаев острого ларинготрахеита.

  Вирус парагриппа → 20,1%.

  Аденовирусы → 16,7%.

  Самая высокая  заболеваемость в марте.

  Клиника: (триада), изменение голоса, грубый лающий кашель, стенотическое дыхание. Стеноз обусловлен: оттоком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки.

  Ларингоскопия: гиперемия и инфильтрация слизистой  гортани, валики под голосовыми складками  ярко-красного цвета, гнойное содержимое в трахеобронхиальном дереве, просвет  гортани сужен.

  Клиническая классификация острого ларинготрахеита  у детей:

  Вид ОРВИ:

  грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РСИ;

  ОРВИ (при  отсутствии экспресс-диагностики).

  Форма и  клинический вариант:

  первичная форма;

  рецидивирующая  форма.

  1-й вариант  – внезапное начало без других  симптомов ОРВИ.