Экстрасистолии

Экстрасистолия – это преждевременное, внеочередное возбуждение сердца или его отделов под влиянием патологического импульса, исходящего из различных участков проводящей системы сердца. Особенностью сердечной мышцы является максимально отвечать на пороговый импульс (закон всего или ничего) , при раздражении подпороговой силы наблюдается только небольшая реакция. 

Экстрасистолии  могут быть функциональными (не связанные  с патологией сердца). Переносятся  более тяжело, вызывают более сильные субъективные ощущения. Довольно часто наблюдаются у лиц с неврозами (чаще желудочковые), при умственном и физическом переутомлении, рефлекторные влияния со стороны ЖКТ (по типу висцерокардиальных рефлексов), у лиц с эндокринными нарушениями, провоцируются кофеином, курением, алкоголем, вегетативными реакциями.  

Органические  экстрасистолии возникают при заболеваниях сердца – на первом месте стоит  ИБС, а также гипертоническая  болезнь, ревматизм, воспалительные, метаболические, функциональные и морфологические  кардиомиопатии, при сердечной недостаточности и электролитных нарушениях и т.д. 

Электрофизиологические  механизмы экстрасистолии:

- Наиболее частым  механизмом развития экстрасистолии  является механизм re-entry. Его возникновению способствуют ишемия миокарда, дистрофии, воспалительные заболевания мышцы Эта теория предполагает наличие блокады одной из ветвей разветвления аксона, по которой нарушается проведение импульса. Возбуждение распространяется по неблокированной ветви, вызывает деполяризацию миокарда, переходит на блокированную ветвь и всё начинается сначала (повторный вход возбуждения).

- Другая теория  связывает происхождение экстрасистол  с увеличение амплитуды следовых  потенциалов, которые остаются  после предыдущего возбуждения.  Эти следовые потенциалы вызывают  повторное преждевременное возбуждение миокарда (повышенная тригерная активность).

- Экстрасистолия  может быть обусловлена ишемией  миокарда. Между ишемизированной  и здоровой мышечной тканью  может возникать разность потенциалов  из-за более высокого отрицательного  заряда в ишемической зоне. 

Экстрасистолии  делятся на:

- монотопные – из одного эктопического очага возбуждения;

- политопные – вызываются импульсами из разных эктопических очагов. 

Интервал сцепления  экстрасистол – расстояние от нормального  очередного комплекса до экстрасистолического (для предсердных он измеряется от P нормального до P экстрасистолического, для A-V и желудочковых экстрасистол от QRS нормального до QRS экстрасистолического). Если интервал сцепления одинаковый, то экстрасистолы монотонные, если меняется, то экстрасистолия политопная. 

По времени  возникновения различают:

- ранние (предсердные экстрасистолы называют P на T, A-V и желудочковые R на T предшествующего сокращения), опасные, вызывают пароксизмальные нарушения ритм, требуют лечения;

-средние – в первой половине диастолы отстают от T, не опасны;

-поздние –  во второй половине диастолы. 

Аллоритмия –  правильное чередование экстрасистол и неодинаковых сокращений.

Бигимения –  после каждого нормального сокращения – экстрасистола.

Тригимения – экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений или после каждого нормального две экстрасистолы.

Квадригимения – экстрасистола следует после  каждых трёх нормальных сокращений или после одного нормального сокращения 3 экстрасистолы подряд. 

По локализации  очага возбуждения экстрасистолы  делятся на:

- суправентрикулярные  (наджелудочковые):

                           предсердные

                           из A-V соединения

- желудочковые 

Клинически и  электрокардиографически экстрасистола является преждевременным сердечным сокращением с последующей паузой, которая называется компенсаторной. Если сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме двух нормальных сердечных циклов, то компенсаторная пауза считается полной, если указанная сумма короче этого расстояния, то пауза считается неполной. 

Предсердные экстрасистолы  – эктопический очаг импульсации  находиться в предсердиях.

ЭКГ признаки: внеочередной P эктопический, отличается по форме и полярности от синусового (в зависимости от топики гетеротонного очага импульсации) P-Q – будет меняться, QRS не изменён, имеет суправентрикулярный вид. Процессы реполяризации S-T и T не нарушены. Будет неполная компенсаторная пауза, т.к. импульс из гетеротонного очага достигает синусового узла и разряжает его. При раннем возникновении импульса предсердные экстрасистолы могут быть: 

- аберрантными, когда комплекс QRS, после эктопического P, деформирован и уширен (имеет желудочковый вид, как при желудочковых экстрасистолах), вследствие латентной формы нарушения проводимости по одной из ножек пучка Гиса. Компенсаторная пауза также будет неполной. 

- блокированные,  когда импульс вызвал деполяризацию  предсердий, а через A-V узел не прошёл по миокарду желудочков, т.к. A-V узел не вышел ещё из состояния рефрактерности и не может провести импульс. На ЭКГ – внеочередной эктопический P, после которого отсутствует комплекс QRS  и зубец T, компенсаторная пауза так же неполная. 

-атриовентрикулярные.  Экстрасистолы, при которых источник  возбуждения расположен в различных зонах атриовентрикулярного узла.  

Различают:

1. Экстрасистолы  из атриовентрикулярного узла  с одновременным возбуждением  предсердий и желудочков. Импульс  доходит до желудочков предсердий, одновременно вызывая их синхронное  возбуждение. Это приводит к тому, что предсердный P сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется. На ЭКГ экстрасистолы с одновременным возбуждением предсердий и желудочков выглядят следующим образом: P отсутствует, внеочередной суправентрикулярный комплекс QRS; процессы реполяризации S-T и T не нарушены и неполная компенсаторная пауза, т.к. импульс из A-V узла ретроградно распространяется до синусового узла и раздражает его.

2 . Экстрасистолы  из атриовентрикулярного узла  с последующим возбуждением предсердий. Эктопический очаг расположен в нижней части узла, и возбуждение доходит до желудочков раньше, чем до предсердий. На ЭКГ – выраженный суправентрикулярный комплекс QRS, P – отрицательный в II, III, aVF, т.к. импульс на предсердия расположен после QRS, процессы реполяризации S- T и T не нарушены и неполная компенсаторная пауза (разрядка синусового узла). 
 

Желудочковые  экстрасистолы 

При этих нарушениях ритма эктопический очаг расположен в пределах проводящей системы желудочков чаще всего в пучке Гисса, его ножках или волокнах Пуркинье. Эктопический импульс возбуждает сначала тот желудочек, в котором он возник, затем с опозданием переходит на другой желудочек, т.е. деполяризация желудочков происходит асинхронно. Это приводит к расширению и деформации комплекса QRS. 

Характерными  диагностическими ЭКГ признаками желудочковых экстрасистол являются:

1. Наличие преждевременных расширенных и деформированных желудочковых комплексов (ширина >0,12 с смещение сегмента S-T и зубца T дискордантно главному зубцу QRS).
2. Отсутствие зубца P.
3. Полная компенсаторная пауза, т.к. возбуждение на предсердия ретроградно не проводятся и не происходит разрядки синусового узла.

 

Топическая диагностика  желудочковых экстрасистол лучше всего  определяется по грудным отведениям. Если по форме QRS экстрасистолы напоминают блокаду правой ножки, то экстрасистолы из левого желудочка. А если форма желудочкового комплекса экстрасистолы соответствует блокаде левой ножки, то они из правого желудочка. Если форма QRS желудочковой экстрасистолы не меняется с V₁ по V₆ и имеет вид маленький r и глубокий и широкий S – то это экстрасистолы из верхушки (апикальные желудочковые экстрасистолы), когда с V₁ по V₆ основной зубец желудочкового комплекса - широкий деформированный R, то это экстрасистолы из основания желудочков (базальные). 

Разновидностью  желудочковых экстрасистол являются  ИНТЕРПОЛИРОВАННЫЕ или вставочные экстрасистолы. Они встречаются  при брадикардии, мерцательной аритмии. На ЭКГ характерный признак –  они не изменяют (не влияют) на основной ритм и не имеют компенсаторной паузы. Экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными желудочковыми комплексами.

 Желудочковая  экстрасистолия может представлять  опасность, если:

-экстрасистолы  частые;

-политопные;

-парные или  групповые;

-ранние, типа R на T.

Они могут быть причиной фибрилляции или трепетания желудочков. 

Клиника 

В значительном числе случаев больные не ощущают  экстрасистолии, иногда беспокоит чувство  замирания в работе сердца, чувство  усиленного толчка, мимолётные головокружения. Компенсаторную паузу больные воспринимают как замирание, следующее за ним сокращение как толчок. 
 

Пароксизмальная тахикардия

Проявляется приступом  сердцебиения, который представляет собой поток экстрасистол. Для  пароксизма характерно внезапное начало и внезапное окончание. Приступом пароксизмальной тахикардии можно считать залп из 4 и более подряд экстрасистол.

Для пароксизмальной  тахикардии принято считать характерным  три признака:

1. Высокая частота ритма (160-250 ударов в минуту).
2. Правильный ритм (строгая регулярность сокращений).
3. Гетеротопность.

Механизмы развития: основной макро re-entry. 

Пароксизмальная тахикардия возникает при тяжёлых органических повреждениях миокарда: ИБС, митральных пороках, воспалительных кардиомиопатиях, врождённых пороках, синдромах WPW и LCL и т.д. Бывает и у здоровых людей, у которых нарушена экстракардиальная иннервация. 

Нарушение нервной  регуляции сердца связано ч тем, что во время приступа пароксизмальной  тахикардии, сердце выходит из-под  вагусного влияния, возникает «вегетативная буря» в организме, которая клинически проявляется гипергидрозом, покраснением кожных покровов, появлением тошноты, иногда рвоты, непроизвольным мочеиспусканием, и актом дефекации, повышением t^o, лейкоцитозом и т.д. Зафиксировав на ЭКГ начало и конец приступа пароксизмальной тахикардии можно точно узнать локализацию гетеротопного очага вызывавшего пароксизмальную тахикардию. 

В зависимости  от локализации потока эктопической импульсации различают

I Суправентрикулярные (предсердные и A-V узла)

II Желудочковые 

Предсердная форма пароксизмальной  тахикардии 

Выделяют несколько  клинико-электрокардиографических  форм: эссенциальная (классическая), возвратная, реципрокная, предсердная пароксизмальная  тахикардия с ортоградной  блокадой, многофокусная или хаотическая. ЭКГ признаки эссенциальной формы: в связи с тем, что импульс возникает не в синусовом узле, а исходит из предсердий, зубцы P деформированные или отрицательные. Нередко зубец P наслаивается на зубец T предыдущего комплекса и не выявляется на ЭКГ. ЧСС 160-190 ударов в минуту.

Путь импульса по атриовентрикулярному соединению не изменён, в связи с этим P-Q может быть нормальным, однако чаще он удлинён. Это связано с тем, что в A-V узел поступает огромное количество импульсов с большой частотой, и ему недостаточно времени для полного восстановления проводимости. Это приводит к удлинению P-Q (более 0,20 с) и возникновению атриовентрикулярной блокады I степени. 

По желудочкам возбуждение распространяется обычным  путём и в связи с этим комплекс QRS не изменён и имеет суправентрикулярный ритм. Характерна регулярность QRS, интервалы R-R строго одинаковы, их колебания не превышают 0,01 секунды. Процессы реполяризации не нарушены, однако иногда наблюдается смещение сегмента S-t ниже изолинии и уплощение зубца T, как отражение коронарной недостаточности в ответ на высокую частоту ритма. 

Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения 

При этой форме  пароксизмальной тахикардии эктопический очаг расположен в области A-V узла. Он генерирует импульсы с частотой 140-250 в 1 минуту. Пароксизм начинается внезапно, с ранней экстрасистолы из A-V соединения.