Экологические и медико - социальные аспекты основных стоматологических заболеваний

Вторым важнейшим фактором, влияющим на состояние зубов и  их подверженность кариесу и другим стоматологическим заболеваниям, является состояние окружающей среды и, в  первую очередь, состав питьевой воды. Особенностью такого влияния в этом случае связано не с загрязнением окружающей среды, а с содержанием  в ней одного из важных биоэлементов – фтора.

Связь иона фтора в питьевой воде (и фторидов вообще) с кариесом зубов была обнаружена в первой половине XX века, благодаря эпидемиологическим исследованиям распространенности и интенсивности кариеса зубов  в разных регионах. Таковая оказалась  весьма различной в разных территориях  и странах, и эти отличия иногда были очень значительны. Анализ многочисленных факторов показал, что заболеваемость кариесом связана с питьевой водой  и, конкретно, с содержанием в  ней фтора. Характерно, что эта  зависимость оказалась весьма сложной. Наименьшая пораженность кариесом наблюдалась  при содержании фтора в воде 0,8-1,5 мг/л. При более низком содержании фторида распространенность кариеса  серьезно увеличивалась пропорционально  снижению концентрации фторида. Превышение концентрации фторида в питьевой воде выше 1,2 -1,5 мг/л приводило к  возрастанию другого поражения зубов – флюороза , выражающегося в появлении темных пятен на зубах, а при более высокой концентрации – почернению зубов, дефектах их формы, структуры и разрушению. Важно, что количество водоисточников с оптимальным содержанием фторида не превышает 10-20% от всех водоисточников.

До 2-3% в Казахстане составляют источники с повышенным содержанием фторида. Подавляющее количество водоисточников недостаточны по фтору, причем в Казахстане все северные реки резко дефицитны по фтору (0,01-013 мг/л), большинство источников содержат 0,3-0,5 мг F/л. В Астане содержание фторида в питьевой воде 0,2-0,4 мг/л. Характерно, что дефицит по фториду может быть частично компенсирован за счет усиления водопотребления. Поэтому для стран с жарким климатом содержание фтора в воде 0,7-0,9 мг/л вполне удовлетворяет потребности организма во фторе в связи с повышенным водопотреблением.

Достаточно хорошо известен и механизм антикариозного влияния фторидов . В основном, их 3:

1. Фторид встраивается  в структуру основного минерального  компонента зубов – гидроксиапатита: Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + F^–  Ca₁₀(PO₄)₆(OH)F + OH^–

В результате этого взаимодействия происходит гетероморфное замещение  одного из гидроксилов на F^–, в результате чего образуется гидроксифторапатит, который в несколько раз более устойчив к действию различных кислот, что предохраняет эмаль от пагубного действия продукции кислот. Однако описанная реакция обратима, в результате чего это повышение резистентности эмали носит временный характер.

2. Фторид обладает способностью  ингибировать гликолиз путем  воздействия на фермент фосфоенолпируваткиназу. Воздействие фторида тормозит продукцию молочной кислоты, развитие и размножение кариесогенной микрофлоры полости рта.

3. Фториды способствуют  фиксации в организме кальция,  что усиливает процесс минерализации  и препятствует деминерализации  минерального матрикса костей  и зубов.

Характерна очень высокая  скорость реакции фторида с гидроксиапатитом (секунды), что способствует профилактическому  действию фторидов против кариеса путем  их искусственного введения в организм в составе воды, соли, фторид-содержащих зубных паст, полосканий и др.

Важны некоторые дополнительные аспекты роли фторида в профилактике кариеса зубов. Если женщина при  беременности потребляет воду с нормальным содержанием фторида или путем  его дополнительного введения с  комплексами минералов, паст и др., то в зачатках зубов закладывается  эмаль с нормальным содержанием  фторида в виде гидроксифторапатита. С учетом чрезвычайно низкой скорости полуобмена эмали (около 300 суток), закладка такой эмали фактически гарантирует получение у младенца зубов с повышенной резистентностью  к кислоте к кариесу, сохраняющейся на протяжении ряда лет после их прорезывания. В этом состоит особенная защитная роль фторидов, попадающих в организм беременных женщин. Однако педиатры часто возражают против добавления фторидов в диету беременных, мотивируя это тем, что будет происходить преждевременное зарастание родничков у младенцев, что, якобы, нарушает нормальные роды. Однако миллионы родов, происходящих в местностях с оптимальным или повышенным содержанием фторида в питьевой воде не подтверждают этого.

С учетом доказанности роли фторидов в патогенезе кариеса, Всемирная  Организация Здравоохранения после  длительного и серьезнейшего  изучения  рекомендовало искусственное фторирование воды с пониженным содержанием фторида в качестве доказанного действенного, экономически доступного метода профилактики кариеса. Его эффективность у детей при потреблении фторированной воды в течение 5-10 лет достигает 50-80%-ной редукции прироста кариеса, и расходы на 1 человека не превышают 1$ в год. Созданы специальные автоматические системы фторирования воды, широко используемые в мире.

Фторированную воду в мире потребляет около 500 млн. чел, в том  числе 50% населения США. В результате этого во многих странах мира пораженность кариесом зубов снизилась в разы, например в США, Финляндии и в  других странах кариесом в 12 лет  у одного ребенка поражено в среднем  не более 0,5-1,0 зуба. Не менее 600 миллионов  людей на Земле используют для  профилактики кариеса фторид-содержащие пасты со столь же ярким профилактическим эффектом.

В СССР в 50-х годах также  была развернута государственная программа  фторирования воды. Однако она не была выполнена, и фторирование воды осущестлялось лишь в нескольких при низком уровне технологии фторирования. В 80-е и 90-е годы фторирование воды повсеместно прекратилось.

Многочисленные попытки  Ассоциации стоматологов Казахстане вернуться к этому эффективному методу профилактики в 90-х годах эффекта не принесли.

Таким образом, пониженное или  повышенное содержание фторида в  питьевой воде и в природных водах  не является плодом загрязнения или  экологических нарушений. Вместе с  тем, печальные последствия повышенного  и пониженного содержания фторидов требуют коррекции состава потребляемых вод, эффект которого очевиден, достоверен и проверен на протяжении более 50 лет  на огромном человеческом контингенте  во многих странах мира.

Вместе с тем, хорошо известен и изучен отрицательный эффект загрязнения  внешней среды и производства фторидами. В основном, это происходит на предприятиях, выпускающих алюминий. Атмосфера вокруг этих заводов серьезно загрязнена фторидами, широко используемых в этом производстве. Загрязнение воздуха, питьевой воды приводит к флюорозу костей, зубов у населения этих регионов, что серьезно ухудшает здоровье населения. Такие явления наблюдают повсюду, где имеются соответствующие производства. К сожалению, проблема снижения фторидов питьевой воды надежно не решена, что приводит к флюорозу в ряде районов с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде (г. Коломна, г. Щукинск, г. Мончегорск и др.).

Нельзя не остановиться на крайне неблагоприятных сочетаниях ряда природных, биологических и  социальных факторов в ряде крупных  регионах Казахстане. Речь, прежде всего, идет о районе Севера и других отдаленных северных регионах. Здесь имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, резко отражающихся на здоровье населения, в том числе на стоматологической заболеваемости. В этих регионах вода практически не содержит фтора, и в ней очень мало солей кальция. В связи с коротким полярным летом совершенно недостаточен уровень природной инсоляции, что ведет к подверженности рахиту, деформациям зубов и челюстей.

Отсутствие природных  витаминов, минеральных солей еще  более усугубляет ситуацию, что в  итоге создает крайне неблагоприятные  условия для развития детей и  для здоровья пришлого населения. Немалую  отрицательную роль играет и дефицит  кальция в этих регионах из-за отсутствия местного молока, овощей, фруктов, повышенной доли  привозных продуктов, консервов в питании и т.д.

Для таких регионов необходимы принятие специальных мер в связи  с тяжелейшей природной экологией  для коррекции вредного влияния  на здоровье населения. В этих регионах встречаются люди, уже к 30 годам потерявшие все зубы, а уровень стоматологической заболеваемости у населения в 2-3 раза превышает общеказахстанский .

Завершая обсуждение влияния  дефицита фторидов на здоровье населения  как экологически обусловленного фактора  следует подчеркнуть, что коррекция  содержания и потребления фторидов населением, особенно детьми, должна играть не меньшую роль, чем коррекция  дефицита йода в питании, тем более, что ряд методов коррекции  могут быть близкими и одинаковыми, например создание йод-, фторсодержащей поваренной соли. Такой продукт производится в ряде стран мира (Чили, Швейцария и др.), и его эффективность научно доказана .  

Наконец, третьим и очень  важным фактором развития стоматологической  патологии у современного человека явилась редукция зубочелюстной  системы, происходящая на протяжении многих тысячелетий и продолжающаяся сейчас.

Рост мозга, переход к  прямохождению, изменения в питании явились основными факторами редукции зубочелюстной системы у человека, которая началась миллионы лет назад и всем еще продолжается. Этот процесс является эпохальным, он не может регулироваться человеком, пути его развития трудно предсказуемы, а результаты неясны. Не вдаваясь в детали причин, вызвавших редукцию зубочелюстной системы человечества, хочу подробнее остановиться на ее проявлениях и результатах.

Рост мозговой части черепа и прямохождение привели к уменьшению лицевой части черепа, уменьшению челюстей, изменению их размеров, формы, морфологии. Процесс редукции зубочелюстного аппарата происходил с различной скоростью в разных частях Земли и по-разному у лиц различных национальностей и рас.

Особое значение в изучении процесса редукции зубочелюстной системы  имели зубы, так как этот материал наиболее хорошо сохраняется при  раскопках, он мало подвержен изменению  своих параметров. Их морфология легко доступна изучению и измерению, проста и достоверна. Все это способствовало появлению новой науки об изучении строения зубов и их морфологии – одонтологии, которая является одной из ведущих при изучении процесса редукции. Очень важен также раздел одонтологии этническая одонтология – наука, изучающая в сравнительном плане зубы у разных рас и национальностей .

Одним из наименее изученных  разделов редукции зубочелюстной системы  является исследование ее влияния на развитие стоматологической патологии  и стоматологическую заболеваемость. Этому разделу посвящено ограниченное количество исследований, в основном выполненных в СССР и в Казахстане.

Естественно, что уменьшение размеров челюстей, их сужение, изменение  формы, размеров альвеолярных отростков  не могут быть безразличными для  состояния зубов, пародонта и  зубочелюстного скелета. Особенно важно  то, что зубы являются более архаичной  и менее подвижной структурой, чем челюсти, и они изменяются гораздо медленнее, что ведет  к диспропорции размеров челюстей и  зубов. Последствия этого многочисленны  и распространены. Очень важно  понимать, что эти последствия  не регулируемы, так как именно природа  человека, его внутренние силы и  факторы избрали тот путь изменений  зубочелюстной системы, который  мы наблюдаем.

В чем же выражаются эти  изменения?

1. Наиболее явным, видимым  и известным признаком являются  изменения в закладке, развитии  и прорезывании восьмых зубов  (зубов «мудрости»). Редукция челюстей  привела к тому, что лишь у  незначительной части населения  прорезывание 8-х зубов проходит  без осложнений. У значительной  части людей зачатки 8-х зубов  даже не обнаруживаются, у многих  – они формируются внутри челюстей  и не прорезываются. Наконец,  у значительной части людей  эти зубы либо прорезываются  с большим трудом, либо удаляются  из-за отсутствия места для  их расположения. Очень своеобразна  и непредсказуема морфология  этих зубов, она столь разнообразна  и вариабельна, что даже не  классифицируется.

Таким образом, в перспективе  мы обречены на полную потерю 8-х зубов, что является одним из основных результатов  редукции зубочелюстной системы.

Похожая судьба готовится  и для бокового верхнего резца. Этот зуб во все большем проценте случаев отсутствует, резко изменяется его морфология, и налицо тенденция их постепенного исчезновения.

Появились первые признаки серьезных изменений седьмых  нижних зубов (моляров). Эти зубы также  могут оказаться кандидатом на постепенную  редукцию.

Из всего сказанного выше становится очевидным, что природа  человека в связи с редукцией  зубочелюстной системы, в связи  с возрастания тесноты расположения зубов, отсутствия места для этого  избрала вариант постепенной  потери и исчезновения отдельных  зубов, создавая тем самым более  оптимальные условия для оставшихся. Вероятно, это самое мудрое решение, избранное природой человека. К чему это приведет дальше, у наших потомков, можно только предполагать.

Важнейшее значение для развития патологии зубочелюстной системы  для всех основных стоматологических  заболеваний – кариеса зубов, болезней пародонта и аномалий имеет  уменьшение места для зубов, повышение  тесноты их расположения, ухудшение  условий для роста, развития и  самоочищения пародонта и полости рта в целом.